会诊病例：泄泻
申请科室：肺病科
会诊时间：年12月31日
参加科室：脾胃病科内分泌肾病肿瘤科外科医务科及全体医护人员。
主管医生常俊梅汇报病例
基本信息：患者刘某某，男，39岁，汉族，已婚，农民，系涉县关防乡前牧牛池村人。主因间断腹泻半年于-11-:15由门诊以“泄泻”收住院。
现病史：患者缘于入院前半年无明显诱因出现腹泻,约3-4次/日，排便不成形，偶有稀水样便，伴下腹部隐痛、腹胀，时有两侧胁肋部刺痛、隐痛，部位不固定，伴烧心、反酸，双下肢乏力，怕冷，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无里急后重感，无粘液脓血便，医院行肠镜检查示:1.结肠糜烂2.直肠息肉，胃镜示:慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流(患者自述,未见报告)，给予益生菌、美沙拉嗪及抑酸治疗(患者未规律服药)，烧心、反酸减轻，仍大便粘腻不成形，约1-2次/日，怕冷，双下肢乏力，-11-15查血常规未见异常，血流变提示高粘血症，同型半胱氨酸62.8umol/L，颈部血管彩超提示左侧颈总动脉斑块形成,予以叶酸、维生素B6、瑞舒伐他汀、阿司匹林口服(患者未规律服用)，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无头晕、头痛，为系统治疗入住我科。患者自发病以来，精神不振，饮食可，睡眠差，大便溏薄，小便正常，体重较前无明显变化。
既往史：既往年12月左侧输尿管结石予手术治疗，术后患者时有腰背部酸困不适感；脂肪肝病史6个月；否认其他病史，否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.8℃P82次/分R20次/分BP/mmHg，神清合作，心肺阴性，腹软，左中腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
辅助检查：
-6-15结肠镜:1.结肠糜烂；2.直肠息肉。
-11-08泌尿系彩超:左肾积水伴左侧输尿管增宽，考虑输尿管结石，右肾、膀胱、前列腺目前未见明显占位性病变。
-10-30肝胆胰脾彩超:脂肪肝(不均质?)
-11-25上腹+下腹+盆腔CT:左肾积水伴左侧输尿管增宽，输尿管上段结石。
-11-26甲状腺彩超:甲状腺右叶囊性结节(TIRADS2类)。
-11-29结肠镜:1、乙状结肠炎；2、直肠息肉。
-11-25血常规:白细胞4.66×10^9/L，红细胞5.12×10^12/L，血红蛋白.0g/L↑，血小板.0×10^9/L。
同型半胱氨酸41.6umol/L↑。
甲状腺功能三项:促甲状腺激素5.62uiU/ML↑，T3、T4正常。
贫血三项:维生素Bpg/ml，叶酸13.30pg/ml。
治疗：继续口服美沙拉嗪、叶酸、维生素B6、瑞舒伐他汀治疗，静点川芎嗪、雷尼替丁治疗，住院治疗7天，效果欠佳，特申请多学科会诊，明确治疗方案。
目前诊断：
1.结肠糜烂
2.直肠息肉
3.左侧输尿管结石
4.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流
5.高同型半胱氨酸血症
6.高粘血症
7.颈动脉斑块形成
会诊目的：
1.患者肠镜提示乙状结肠炎，请脾胃病科王文兰主任中医师分析下一步需完善的检查，需与哪些疾病鉴别，下一步治疗方案；以及就中医方面进行分析。
2.现患者怕冷、双下肢乏力，甲状腺功能提示TSH略高，请内分泌肾病肿瘤科主任付淑丽分析二者是否有关，下一步需完善的检查，目前是否需要用药治疗。
3.患者输尿管结石术后，仍时有腰背部酸困不适感，复查彩超及腹部CT均提示左肾积水伴左侧输尿管增宽，考虑输尿管上段结石，请外科江潇医师分析患者是否可再次手术治疗或其他治疗方法?手术适应症？
江潇住院医师（外科医生）:患者输尿管结石术后多次复查彩超提示输尿管上段扩张、肾盂积水，曾做输尿管造影未见明显结石征象，考虑与患者术后导致输尿管狭窄有关，目前患者无明显腰腹部疼痛、尿常规正常，无手术指征，不建议手术，必要时可行泌尿系核磁水成象检查。本次全腹部CT可见左侧输尿管有小结石，可建议患者体外碎石治疗；患者腰背部酸困不适，不除外腰肌劳损、腰椎病变所致，建议行腰椎MRI检查。1个月后复查泌尿系彩超检查，泌尿科随诊。
付淑丽副主任中医师（内分泌肾病肿瘤科）:患者T3、T4正常，TSH稍高，建议复查。如果TSH仍高，可考虑为亚临床甲减，亚临床甲减患者多数临床症状不明显，部分可有轻微症状，如疲劳、怕冷、体重增加、便秘、反应迟钝等，有以下表现时可考虑给药:如高胆固醇血症、甲状腺肿大、妊娠、TSH10u/L。本患者虽感怕冷,但以后背部发凉为主，且TSH仅为5.62u/L，暂不予用药，建议患者定期复查。
刘芳主治中医师（医务科副主任）:本次多学科会诊是一例青年男性患者，结肠糜烂合并输尿管结石，看似诊断明确，病情并不复杂，但是通过多位专家的共同讨论，应该寻找到多种疾病发生发展之间的关联性，尽量用一元论解释该年轻患者。经详细询问病史，该患者年轻体胖，平素生活中喜食肥甘厚腻之品，久坐很少运动，夜间睡眠打鼾存在呼吸暂停，住院期间化验：同型半胱氨酸41.6umol/L↑。从肾脏病学角度分析：同型半胱氨酸（Hcy）入血后可经肾脏，通过尿液排泄，相关研究表明结石形成与尿液理化成分之间有着密切关系。若血清中高Hcy浓度处于过饱和状态，尿液中Hcy升高形成Hcy尿，导致尿液中的胱氨酸结晶的析出，形成胱氨酸结石。胱氨酸尿是胱氨酸结石形成的主要原因。所以结合患者的不良生活方式，提示高同型半胱氨酸血症患者可能是泌尿系统结石的一个发病因素。本次多学科会诊的意义，不仅是解决患者目前的疾患痛苦，更是应该纠正患者不良的生活方式，为长远的生活质量考虑，避免日后出现心脑血管损害。
王文兰主任中医师（脾胃病科主任）:①患者系涉县关防乡前牧牛池村人，此地区为结核高发区，患者输尿管狭窄，建议进一步查PPD、结核四项、T细胞检测除外输尿管结核。②甲状旁腺功能亢进可表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变等，患者有反复输尿管结石病史，同时有乙状结肠粘膜的糜烂，注意甲状旁腺功能亢进症，进一步检查甲状旁腺激素，完善胃镜检查明确有无胃溃疡。③患者较胖，警惕睡眠呼吸暂停综合征。睡眠中出现反复的呼吸停止会导致低氧血症、高碳酸血症及睡眠质量低下，后者主要是慢波睡眠减少或消失及唤醒反应所致睡眠断片化，从而引起呼吸、心血管、精神神经、血液、内分泌等多系统病理生理变化。患者男性，体型肥胖，睡眠质量差，同室病人反应患者夜间睡眠中打鼾，且患者醒来后自觉不解乏，完善患者晨起醒后的血气分析，查看患者是否有低氧血症、高碳酸血症。进一步完善睡眠呼吸监测检查。④中医方面:现患者舌质偏暗，舌苔偏腻，齿痕不明显，证属脾肾两虚，以脾虚为主，有气虚，有阳虚，但是气虚大于阳虚，且脾虚有湿，方以四君子汤加减健脾益气，可以适当加温补肾阳的药，如肉桂、细辛。大便粘腻不成形，可给予山药、扁豆健脾祛湿，苍术固表敛汗、燥湿健脾，必要时给予参附注射液补气温阳治疗。
会诊后诊疗方案：
1.完善PPD试验、T细胞检测、结核四项；
2.完善睡眠呼吸监测；
3.查血气分析；
4.行胃镜检查；
6.建议行泌尿系水成象检查,定期复查泌尿系彩超检查；
7.腰椎MRI检查；
8.定期复查甲状腺功能。
患者于-12-04出院，住院治疗10天，经多学科会诊后治疗方案调整，患者腹泻、腹痛好转，腰背部酸困不适感好转，建议患者出院后定期复查泌尿系彩超检查。
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