年7月13日早上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院出席贵阳市基层高血压防治能力提升培训班，并进行理论授课与教学查房。医院高血压科准备了2位高血压患者，并由乡镇与社区医疗机构的骨干医生熟悉病史后进行汇报。贵阳市各县（市、区）乡村医生代表、省中心第四十七批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）学员参加现场培训。贵阳市各县（市、区）级医院、乡镇与社区医疗机构及乡村医生在远程端分会场参加远程培训。
一、隐匿的血压升高，冠心病由来已久余振球听取病例汇报（一）病例资料65岁，女性，因“发现血压升高1天”入院。病历资料如下：
1、病史现病史：1+天前，医院测血压／mmHg，之前无畏寒、发热、咽痛、咳嗽、腹痛、腰痛等，当时无头昏、头痛、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、浮肿、少尿等，此后复测血压／mmHg。遂于就诊于我院，现为进一步诊治收住院。病后精神、饮食、睡眠可。昼尿3-6次／日，夜尿1次／晚；大便如常。近期体重无明显增减。
既往史：60岁前未偶测血压在-／？mmHg，近五年未监测血压。有“剖宫产”手术史，曾输全血（B型），无输血反应，对青霉素类药物过敏。平素口味重。
2、查体BP（左上肢）／mmHg，（右上肢）／mmHg，（左下肢）／mmHg，（右下肢）／mmHg，SPO％。呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率92次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软。双下肢无水肿。
3、辅查血常规：WBC6.83×/L，RBC5.25×/L↑，HGBg/L，HCT44.9%，PLT×/L。
尿常规：潜血-，蛋白-+，葡萄糖3+。尿微量白蛋白UMA46.28mg/L↑。
血生化：ALT24U/L，AST15U/L，Cre58.8umol/L，eGFRml/min，UAmmol/L，K4.58mmol/L，TG1.93mmol/L，TC8.14mmol/L↑，HDL-C1.48mmol/L，LDL-C5.78mmol/L↑，GLU（空腹）16.2mmol/L↑。HCY9.3mmol/l。心肌酶、肌钙蛋白、BNP未见异常。
高血压四项：肾素10.86ng/ml/hr，醛固酮.2pg/ml，ARR比值13.37。
甲状腺功能：TSH1.36mIU/L，T31.64nmol/L，T.01nmol/L，FT33.84pmol/L，FT.32pmol/L。
OGTT试验示：空腹血糖14.47mmol/l↑，餐后2小时血糖30.23mmol/l↑.
超敏C反应蛋白8.3mg/L↑。
空腹C肽：pmol/L。餐后2小时C肽：pmol/L。
心电图示：窦性心动过速,心率次/分，中度ST段压低,异常T波(前侧壁心肌缺血可能)。
超声心动图示：右室流出道28mm，右室内径18mm，右房内径38mm，室间隔10mm，左室内径46mm，左室后壁厚度10mm，左房内径39mm，主动脉根部内径27mm，EF63%。左室舒张期顺应性降低，二尖瓣、三尖瓣口反流，左房及右房增大。
腹部超声示：脂肪肝，左肾结石。
双侧肾血管：未见明显异常。
颈部血管超声示：双侧颈动脉内中膜增厚。
24小时动态血压：全天平均血压水平/mmHg，白天/mmHg，夜间/mmHg，平均心率86次/分。
头颅+胸部CT示：考虑脑白质疏松，考虑右侧上颌窦囊肿，胸部CT平扫未见明显异常。
冠脉CTA：冠状动脉CTA未见明显异常。
内分泌科会诊后诊断：糖尿病(分型未定)。
4、目前诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）糖尿病（分型待定）
3）高胆固醇血症
4）脂肪肝
5）左肾结石
6）双颈动脉硬化症
5、诊疗过程氨氯地平贝那普利1片每日1次
比索洛尔2.5mg每日1次
胰岛素8单位睡前皮下注射
盐酸二甲双胍片1片每日3次
达格列净10mg每日1次
阿托伐他汀20mg睡前
阿司匹林肠溶片0.1g每日1次
（二）教学查房余振球核实病史1、点评余振球问：现在患者eGFR多少？
助理计算后回答：69.22ml/min×1.73m2。
问：慢性肾功能损害CKD几期？
游学班学员回答：CKD2期。
问：现在吃的是什么药？（目前血压-/80-85mmHg）
汇报医生答：氨氯地平贝那普利片、比索洛尔。
问：现在她心率在多少？
答：72次/分。
问：她心率应该控制再多少？
答：控制在60-90次/分
问：诊断冠心病没有？
答：没有。
问：冠心病分哪几种类型?
答：不知道。
余振球讲解8年世界卫生组织冠心病分5型：猝死、心肌梗死、缺血性心肌病、心绞痛型、无症状性心肌缺血。近几年心脏病专家将冠心病分成2类，急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛、猝死、心肌梗死；慢性冠脉综合征包括稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病型。
这位病人心电图ST段改变比较明显，V2-V6导联ST段压低、T波倒置，是广泛心肌缺血的改变，这种改变可以鉴别诊断左室肥厚、劳损，但她的高血压才1天就左室肥厚、劳损，解释不了。心率快的时候有ST段改变，心率降下来了就没有，就是动态心电图演变，若无症状就要考虑无症状性心肌缺血。
不论怎么说，按严重的来进行处理，冠心病患者心率应该控制在55-60次/分。
2、病史核实与分析余振球问：你今年多少岁？
患者答：65岁。
问：上学的时候测量过血压没？
答：没有。
问：怀孕的时候呢？
答：量过了，医生说正常的。
问：快生的时候高不高？
答：不高，都是正常的。
问：30岁血压高不高？
答：没有测量。
问：40岁血压高不高？
答：高压mmHg左右，低压mmHg80左右。
问：50岁的血压呢？
答：高压mmHg，低压记不住。前年测量血压高压mmHg，低压记不清。
患者基础血压是偏高的，按照国家高血压诊断标准，但不代表对身体没有伤害。高血压一天不可能有靶器官损害和心血管疾病，这种血压逐渐增高就是发展中高血压，就能解释临床中很多症状。
高血压鉴别诊断要在血压变化的拐点进行询问。问上个月的血压对诊断的依据不大，问最近的症状已经是靶器官损害了。比如夜尿增多，如果这位患者高血压确实只有一天，现在的夜尿增多就是高血压早期症状，就要考虑原发性醛固酮增多症；但是该患者50岁血压开始出现了拐点，那现在夜尿增多就要考虑肾功能损害。患者现在CKD2期属于慢性肾脏损害。
问：你40-50岁的时候容易发烧感冒吗？
答：45岁左右爱发烧、感冒，还不爱好，有时候一感冒就是10多天。
问：这次感冒好了，和下次感冒要间隔多长时间？
答：半个月或者是连续的感冒。
（这就得把血沉、抗核抗体、免疫球蛋白等这些风湿免疫相关的检查做一下。）
问：你现在上楼能上几层？
答：上到两层就要休息一下，有时候感觉有点胸闷。
问：这个症状有多长时间了？
答：去年左右，以前爬楼胸闷吃丹参片就能缓解一下，现在上二楼就有点腿软，休息几十秒就能缓解一点。
问：以前活动累和现在活动累有什么区别？
答：活动之后要休息多一会，体力不如以前。
她的症状还是有意义的，这两年上楼有胸闷、喘憋情况，这种情况血压升高可以解释，心功能下降也可以解释，上述情况都除外的话就要考虑冠心病心绞痛。她这种情况有可能是冠状动脉有堵塞，就算冠状动脉没有堵塞也会有动脉粥样硬化，所以冠状动脉储备功能下降。
人在活动时冠状动脉储备一般是静息状态时的3-5倍，如果是心肌梗死或冠心病时冠状动脉储备需要到6-7倍，冠状动脉硬化后扩张不全，机体耗氧量增加，患者就会出现胸痛、胸闷、气促等症状。结合患者临床症状，说明患者冠状动脉储备下降，活动时有立体耐量的下降，已经构成冠心病心绞痛，心电图现在有ST段下移、T波倒置的动态改变。病史已经长达1年，所以算稳定劳力性心绞痛。
问：你口服比索洛尔几天了？
答：5天。
问：现在活动量与入院之前相比有什么变化？现在能上楼能上几层？
答：现在好多了，上楼都可以。
3、诊疗建议建议按冠心病ABCDE进行诊疗，血脂、血压、血糖应该尽快控制达标。
二、埋藏高血压原因，综合分析来发现余振球教学查房（一）病例资料一位40岁男性患者，因“发现血压升高2年,头昏半年”入院。病例整理如下：
1、病史现病史：2年前患者于体检时血压为/mmg，未治疗。
半年前患者无明显诱因出现阵发性头昏,感头部闷沉不清爽,持续时间短,可自行缓解,无黑朦、眩晕、耳鸣,无胸闷、心悸、胸痛、少尿、水肿等不适,自测血压在/mmHg。
2月前自行口服“硝苯地平控释片30mgqd”控制血压,血压在+/90+mmHg。
3天前自停药,偶测血压为-/?mmhg,今为进一步诊治就诊我院,门诊以“高血压”收入我科,病来患者精神、饮食可,睡眠欠佳,睡眠浅、易惊醒,昼尿5-6次,夜尿0次,大便正常,近期体重无明显增减。
既往史：基础血压不详。“轻度脂肪肝”病史7年,有“左肾结石”病史3年,现无特殊。“痛风”病史2+年,间断口服“非布司他”治疗,近期无关节红肿热痛。
个人史：无吸烟史,无饮酒史,平素口味偏重。
家族史：母亲及兄长均患有“高血压”。
2、查体BP(右上肢)/mmHg,(上肢)/mmHg,(右下肢)/mmHg,(左下肢)/mmHg。S%。双肺叩诊清音,未闻及明显干湿性啰音。心界正常,心率74次/分,心律齐,未闻及杂音。腹平软。下肢无水肿。
3、辅查血常规：未见明显异常。
尿常规：潜血-，蛋白-。
血生化：ALT44U/L↑，AST28U/L，Cre64.8umol/L，UAmmol/L↑，K4.07mmol/L，TG2.9mmol/L↑，TC3.27mmol/L↓，HDL-C0.87mmol/L↓，LDL-C1.08mmol/L，GLU（空腹）5.68mmol/L，BNPpg/ml。心肌酶、肌钙蛋白、HCY未见异常。
甲状腺功能：未见异常。
RAAS：肾素12.19ng/ml/hr，醛固酮64pg/ml，ARR比值5.25。
心电图:窦性心律，心率71次/分,非特异性T波改变。
超声心动图：左室47mm，左房30mm，室间隔12mm，左室后壁11mm，EF64%。左室舒张期顺应性降低，室间隔稍增厚。
腹部B超：脂肪肝。
肾动脉B超：双侧肾血管及肾上腺区域超声未见明显特殊。
双侧颈动静脉超声：未见明显特殊。
24小时动态血压：全天平均水平/95mmg,白昼57/95mmHg;夜间/94mmHg，平均心率83%。
眼底检查：高血压视网膜病变（左3期，右1期）。
胸部CT：右肺上叶局部肺气肿。脂肪肝。
颅脑(MRI平扫+DWI+MRA):脑白质病变,FazekasI级。
4、诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）高尿酸血症
3）脂肪肝
4）血脂异常
5、诊疗过程非洛地平缓释片5mg每日1次
（二）教学查房余振球翻阅患者病历资料余振球核实病史得知：患者入职测血压直至3年前偶有体检，血压均在/80mmHg以下。年6月测血压/73mmHg，之前2年每年感冒1-2次，感冒时偶有发热，每次持续约2周，自服感冒药后好转。从事夜间餐饮工作。当时无头昏、头痛，无胸闷、心悸、气促等不适，夜尿10次，白昼尿2-4次。
近1年来患者常出现头晕、头痛，呈头昏沉不清爽感，晨起及午后时明显，休息后自行缓解。2月前自行口服“硝苯地平控释片30mgqd”控制血压,监测血压+/90+mmHg。3天前自停药,偶测血压为-/?mmhg。病程中无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无四肢活动障碍，夜尿0次,昼尿5-6次。
无吸烟、饮酒嗜好，口味一般，无打鼾、睡眠呼吸暂停等情况。有高血压家族史。
2、病情分析该患者原发性高血压危险因素少，血压升高有明确的拐点。血压升高前有长时间感冒病史，炎症相关高血压要考虑。
血压有两个高峰，早上6-8点及下午6-8点。患者头晕、头痛符合高血压高峰的症状，且患者已经有脑血管硬化。
发病年龄小、时间不长，靶器官损害却重，继发性高血压需要重点考虑。
3、诊疗建议建议完善高血压常规13项检查，积极除外免疫风湿相关检查。
患者服用非洛地平的基础上，24小时动态血压全天平均值/95mmHg，还是很高的。建议加用第二种降压药物，若内分泌性检查已经做完，可选择β受体阻滞剂。
贵州省高血压诊疗中心第十六批短期进修学习班班长雷山县大塘镇卫生院医生文子奇预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇