儿童睡眠呼吸障碍
据统计约1%-5%的儿童患有阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)相关的睡眠呼吸障碍(Sleep-DisorderedBreathing，SDB),在儿科全科诊所加强对睡眠呼吸障碍的筛查，加上有效的管理，对儿童的长期健康和发育产生广泛的益处。
通过本文学习，掌握以下内容：
1.识别儿童和青少年阻塞性睡眠呼吸暂停的症状和体征。
2.了解实验室睡眠研究在评估疑似睡眠呼吸障碍儿童患者中的作用。
3.权衡各种治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的适应症、益处和风险。
4.当病人出现睡眠呼吸紊乱的症状时，对中枢性睡眠呼吸暂停有一个大致的了解，并保持适当的怀疑。
前言
睡眠对于健康至关重要，睡眠过程中正常通气的中断与一些行为和健康问题有关。尽管我们现在有强有力的证据表明，慢性、不受控制的阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)可导致高血压、心血管疾病、代谢紊乱、肥胖、神经精神病学和发育问题，但许多临床医生仍未充分认识到睡眠呼吸障碍(Sleep-DisorderedBreathing，SDB)对健康的影响（表1）
（表1）
由于儿童肥胖的流行，儿童和青少年人群中OSA的发病率正在上升。受影响的儿童有可能因OSA后遗症而面临不良后果，包括睡眠不足对慢性疾病的发展或加重的影响。除了SDB对儿童的生理和心理健康的影响外，睡眠中断或紊乱也可能是一种睡眠障碍；因此，在儿科全科和青少年医学诊所中对SDB进行有效的筛查可以对儿童的健康产生重大影响，而儿科全科医生应该有能力在就诊患儿身上识别出SDB。
阻塞性睡眠呼吸暂停
在睡眠的过程中会发生各种各样的生理变化，包括上气道张力的放松和呼吸潮气量的减少。然而，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者在睡眠过程中，由于上气道解剖异常(最常见的是腺样体肥大)，气流严重减少，甚至完全阻塞。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停被定义为发生在打鼾、睡眠呼吸困难、白天嗜睡、学习和行为问题的背景下的睡眠呼吸障碍和阻塞性低通气。由于这些阻塞性事件和随后的觉醒，患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的儿童和青少年的睡眠质量降低，导致行为问题、学习成绩不佳或白天嗜睡。
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的临床特点
如果不直接询问，父母通常不会提及对孩子睡眠问题的担忧。当受到提示时，父母通常会告诉医生他们的孩子打鼾，但往往会将这种观察定性为只发生在他们的孩子鼻塞或上呼吸道感染时。重度吸气性打鼾在临床中很常见，而且本身并不要求进行睡眠研究。然而，应该进一步询问，以确定孩子是否有其他睡眠障碍的迹象，特别是在睡眠期间呼吸困难或呼吸暂停的迹象，以及是否存在白天对学校表现、行为、注意力和嗜睡的担忧。患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的打鼾患者通常会出现每周3个或3个以上晚上可听到的鼾声，而这些症状与上呼吸道感染无关。
当父母能够详细描述孩子夜间的呼吸模式时，他们可能会描述孩子打鼾时伴有明显的阻塞或呼吸暂停。年龄较大的儿童和青少年可能描述从睡眠中醒来是因为咳嗽或有一种恐慌、窒息的感觉。有症状的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能还有其他微妙的迹象，如孩子们可能会习惯性地以最大限度减少阻碍的姿势睡觉，包括多个枕头，或者可能俯卧或颈部过度伸展。临床上有显著OSA症状的年龄较大的儿童可能会以白天嗜睡为核心问题。除了日间嗜睡外，临床医生还应检查病人的行为和学习情况，特别是课堂表现。夜间明显换气不足的儿童可能出现早晨头痛，这与二氧化碳潴留有关。
既往病史也会影响儿科医生对睡眠的评估。阻塞性睡眠呼吸暂停在有早产史的儿童中很常见。患有包括支气管肺发育不良在内的慢性肺病的儿童更有可能并发SDB。患有神经肌肉疾病的儿童本质上存在夜间低通气和气道张力降低的风险。在患有严重胃食管反流或消化问题的儿童中，睡眠期间的反流可能类似于阻塞性事件有时观察到的“窒息”，并可能导致肺部疾病和夜间低氧血症。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的诊断
多导睡眠图(polysomnography,PSG)是诊断儿童SDB的金标准。PSG与临床医生的病史和体格检查相结合，指导和解释是最有效的。在PSG中，儿童阻塞性呼吸暂停事件的定义是，有呼吸困难，气流减少90%或更多。
睡眠研究由一名技术人员进行，在这个过程中，睡眠的不同阶段被识别出来，并记录呼吸事件(如阻塞)。然后，医生对研究进行解释，生成一份总结报告，描述患者睡眠的总体质量和结构。由此产生的呼吸暂停-低通气指数(apnea-hypopneaindex,AHI)反映了阻塞性事件、中枢性呼吸暂停和低通气的组合，并报告为每小时的平均事件数(见表2)。值得注意的是，即使是较低的AHI也会对儿童造成严重损害，发育中的儿童对阻塞性睡眠呼吸暂停非常敏感。
（表2）
药物诱导的睡眠内窥镜检查是由掌握导致阻塞性睡眠呼吸暂停的上气道解剖动力学的专家进行的检查，对AHI持续升高的病人特别有用。睡眠内窥镜检查可明确梗阻程度，并可显示睡眠状态依赖的喉软化或腭塌陷，有助于耳鼻喉科医生进行更有针对性的干预。
影像及实验室研究对于复杂的颅面畸形患者，三维重建计算机断层扫描可以作为口腔颌面外科医生进行分期和计划干预的有力工具。一般情况下，SDB评估不需要肺功能测试；然而，当人们担心潜在的限制性肺病或弥散缺陷可能加重OSA时，全肺功能测试可以提供重要信息。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗
生活方式的改变儿童肥胖是日益恶化的公共健康问题，也是OSA的独立危险因素。对于肥胖被认为可能是阻塞性SDB的驱动因素的患者来说，生活方式和饮食调整的试验往往是值得的，在这些情况下，营养师的帮助尤其有用。睡眠时间越长，健康体重指标越好，对OSA的最优控制也越有帮助。
无创性CPAP长期以来，气道正压一直是阻塞性睡眠呼吸呼吸综合征(OSA)非侵入性治疗的主要方法，CPAP给患者提供一个单一的固定压力。这种压力在睡眠实验室的CPAP滴定研究中得到了最佳设置。
药物管理目前没有治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的药物。孟鲁司特是一种用于持续性哮喘辅助治疗的白三烯受体拮抗剂，在阻塞性睡眠呼吸暂停症中可能有一些好处，鼻用皮质类固醇联合孟鲁司特可能有助于减少鼻腔通道和腺样体的组织炎症和肿胀，从而有助于改善气流阻力。部分重症SDB及夜间低通气患者可通过补充氧治疗获益。虽然氧气不能缓解阻塞性睡眠呼吸暂停综合症固有的机械通气问题，但它可以将夜间低氧血症及其对智力发展和心肺健康的影响降到最低。
手术管理腺样体切除术是治疗儿童腺样体肥大OSA的一线治疗方法。儿童腺样体切除术试验显示，无论是肥胖儿童还是非肥胖儿童，术后PSG指标均有改善，行为和生活质量也有改善。
中枢性睡眠呼吸暂停
中枢性睡眠呼吸暂停(centralsleepapnea,CSA)是由于中枢性呼吸动力失调引起的气流停止或减少，在新生儿和婴儿中，CSA通常与大脑对呼吸控制的不成熟有关，而早产儿呼吸暂停是NICU睡眠咨询的常见迹象。周期性呼吸，表现为5-10秒呼吸暂停,紧随其后的是10到15秒的补偿呼吸急促。如果患者有明显的呼吸暂停病史，家长们发现这种情况持续的时间特别长，或者有任何明显的口唇颜色变化或其他呼吸窘迫症状，应进行PSG检查。
在年龄较大的儿童中，对疑似CSA病人的体格检查的目标是排除颅内或脑干异常，这些异常可能对髓质和脑桥的呼吸控制中心产生冲击。怀疑视乳头水肿可以进行眼底检查，帮助提供有用的信息。PSG对于CSA的诊断是至少20秒内气流减少90%或更多；在2个呼吸周期内，如果与觉醒有关，动脉氧饱和度下降3%或更多，或心率下降到每分钟50次以下，至少持续5秒;或者婴儿的心率低于60次/分，持续15秒(表3)。
（表3）
早产儿呼吸暂停通常对口服咖啡因非常敏感，接受治疗的婴儿可能会获得适度的神经保护益处。特发性CSA患者可以受益于使用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，它通过改变二氧化碳阈值的分压来增加呼吸动力；难治性CSA患者需要夜间CPAP治疗。
小结
1.基于强有力的研究证据和专家的共识，所有的儿童和青少年都应该接受打鼾和其他睡眠呼吸紊乱症状的筛查。
2.基于一些研究证据和专家共识，腺样体切除术是儿童和青少年阻塞性睡眠呼吸暂停在腺样体肥大情况下的一线治疗方法。
3.基于专家的共识，PSG是诊断18岁以下患者睡眠呼吸障碍的*金标准。
//theend//
编译：单红梅
编辑：夏慧
摄影：沈婷
制作：沈婷
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇