重症医学科（ICU）收治的患者处于强烈的应激环境中，其常见原因包括（1）自身严重疾病的影响：患者因为自身病情重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥脱等，临床的患者抢救或者去世。（3）隐匿性疼痛：气管插管及各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的担忧：对疾病预后的担忧，死亡的恐惧，对家人的思念及担心等。上述因素使患者感到极度的无助和恐惧，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至使患者因这种“恐惧和无助”而躁动和挣扎，危及其生命安全。所以我们要时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时要注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦使其引发的焦虑和躁动增加各器官代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
01病史简介
患者牛XX男性，52岁，入院时间：-04-12，主诉：夜间打鼾伴呼吸暂停10年。
现病史：患者10年前无明显诱因出现夜间打鼾伴呼吸暂停，偶有憋醒，饮酒后症状加重，白天困倦，休息后无明显缓解，无头晕头疼不适主诉。为进一步治疗以“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”收入耳鼻喉科。
既往史:高血压7年，口服奥美沙坦治疗。高血脂病史1年，口服阿托伐他汀钙片。20年12医院冠脉增强CT检查提示回旋支堵塞约60%。
个人史：吸烟史，饮酒史。
02入科检查
查体：体重78kg，身高1.76米，BMI：25.2，耳鼻检查正常。咽部：粘膜无充血，双侧扁桃体I度大，咽腔较窄，软腭低垂，咽后壁少量淋巴滤泡增生。肺功能：通气功能正常，弥散功能中度下降，气道阻力增加。、
诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
03治疗经过
4月16日：在全麻下行腭垂-软腭-咽成形术（UPPP）+舌体射频减容术，术中出血50ml。术中舌根射频减容过程中出血，压迫出血后好转，舌下偏右侧肿胀，术后麻醉未清醒带气管插管转入外科监护室。
4月18日：患者舌下肿胀，无法拔管，给予镇静治疗。患者出现血氧低，氧分压75。
4月19日：患者出现发热，血压低，当时白细胞2.0，中性粒比率82.4%，PCT：8.0，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液1支，同时去甲肾上腺素泵入维持血压。
4月20日：体温＞40℃，寒战，心率次/分，呼吸40次/分，血压86/45mmHg,床旁血氧86%，
白细胞：11.8，中性粒比率：94.1%，C反应蛋白：.10，降钙素原：97.29，
转氨酶：51，总胆：53.8，结合胆28.54，肌酐，
血小板：，血色素：，乳酸：9.55氧分压：83（吸氧浓度60%）。
初步诊断：感染性休克,急性呼吸窘迫综合征,重症肺炎,急性肾损伤,急性肝损伤。
治疗方案：
根据成人ICU镇痛和镇静治疗指南意见选择合适的镇痛镇静药物的治疗：酒石酸布托啡诺镇痛，丙泊酚镇静，罗库溴铵注射液松弛骨骼肌。调整呼吸机参数，鼓肺，液体复苏，留取血培养，抗生素调整为美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗。病情稍稳定转入ICU治疗。同时进行血液基因检测:采集3-5ml血液即可，放置室温等待送检。反复发热找不到病原菌的病人，或者怀疑细菌入血的患者的均可送检。即使使用抗生素后，细菌的DNA可能会存留一段时间，这时基因测序的序列数可能比较低。
监测：在实施镇痛镇静治疗之前对患者的生命体征（心率、血压、呼吸、尿量）、意识、认知状态，以及器官功能进行监测，并连续、贯穿于镇痛镇静治疗的始终。
评估：疼痛评估–视觉模拟法VAS、数字评分法NRS、疼痛行为量表BPS、重症监护患者疼痛评估CPOT；镇静评估-RASS、Ramsay。
4月21日：体温37.8℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压/73（无血管活性药物）。
白细胞16.4，C反应蛋白.14，降钙素原31，肌酐90。抗生素调整为头孢他啶阿维巴坦纳2.5/Q8h，择期行气管切开术。
4月23日：在全麻下行气管切开术，术后第二天停用镇痛镇静药。白细胞：4.6，中性粒比率：63.8%，C反应蛋白：11，降钙素原：0.2，血小板：，胆红素正常，乳酸0.5，氧分压：97（未吸氧下），转回耳鼻喉科。
04小结
常规下气管插管患者气囊无需按时放气，注意声门下吸引；
气管插管患者镇静之前先镇痛，可减轻患者躁动，减少患者口腔分泌物，降低肺部感染发生几率；
气管插管患者需评估插管时间，如需长时间留置，建议尽早切开；
血基因检测较血培养敏感度高，如有条件尽早进行。
供稿/审校：刘虎南医生
医院重症医学科
专家述评
患者，男，52岁，因“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”入院，入院后在全麻下行腭垂-软腭-咽成形术（UPPP）+舌体射频减容术，术中舌根射频减容过程中出血，压迫出血后好转，但由于口咽部严重水肿，术后气管插管呼吸机辅助通气较长时间。术后第三天，患者出现重症肺炎，感染性休克，ARDS（重度），急性肝损伤，急性肾损伤。
患者入ICU后给予了痰液引流，抗生素之前血培养，痰培养，第一时间抗感染治疗，未明确病原体之前，给予美罗培南+替考拉宁广覆盖经验性抗感染治疗，此后培养结果及血NGS结果均为肺炎克雷伯杆菌，停替考拉宁，给予美罗培南目标性抗感染治疗。同时诊断感染性休克，给予液体复苏，以及其他各个脏器的对症支持治疗后患者病情好转。
由于患者入ICU前，呼吸机给%吸氧浓度下，氧饱和度90%，根据ARDS的柏林标准，可以诊断重度ARDS。ARDS的治疗方法包括：充分镇痛镇静，必要时肌松；保护性肺通气策略，最佳PEEP，限制性气道内平台压；小剂量激素；俯卧位通气；循环稳定后给予负平衡减轻肺水肿；必要时给予ECMO等等。
ARDS是重症患者最危重的情况之一，也是镇痛镇静管理过程中最具挑战状况之一。临床ICU镇静镇痛实践指南（如疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍预防及治疗指南，PADIS指南）通常