第三节
常用无创呼吸机
通气模式介绍
常用无创呼吸机通气模式分为两种，一种是单水平正压通气（CPAP），一种是是双水平正压通气（BiPAP）。
双水平正压通气在无创呼吸机模式选择界面上称作S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式）。另外包括AVAPS在内的智能无创通气模式也是属于双水平正压通气。
1、关于BiPAP和BIPAP。
BiPAP意思是“双水平正压通气”，BIPAP意思是“双相正压通气”。单从字面上是很难看出两者的区别的。
BIPAP是德尔格呼吸机的专利机械通气模式，其参数设置、呼吸波形与P-SIMV基本类似。在早期的德尔格呼吸机上是没有P-SIMV模式的，而在别的品牌呼吸机上则是有P-SIMV模式，却看不到BIPAP模式。
BiPAP则是伟康（现为飞利浦伟康）的无创呼吸机商标，意即双水平正压通气无创呼吸机，与其对应的是CPAP呼吸机，即单水平正压通气无创呼吸机。BiPAP缩写只会出现在呼吸机商标的位置上，而不会出现在参数设置中模式选择界面，取而代之的是是“S”或“S/T”两个缩写，从法理上讲也不应该出现在不是飞利浦伟康的无创呼吸机上。
2、CPAP模式
医院最常用的无创呼吸机是双水平呼吸机，与之对应的就是单水平呼吸机，在无创通气领域，其称为CPAP，与BiPAP对应。无创呼吸机的CPAP模式只需要设定一个参数CPAP（持续气道正压），即无论在吸气还是呼气，呼吸机均保持气道压力在恒定的设定值CPAP，此时呼吸机是没有做功的。
无创呼吸机的CPAP和有创呼吸机的CPAP是不一样的，有创呼吸机的CPAP模式除了需要设定PEEP和氧浓度以外，还需要设定支持压力（PSV）。如下图所示：
当PSV设置为0时，患者吸气和呼气时，气道内的压力都是一致的，即PEEP值，此时呼吸机是没有做功的。这时的自主通气模式就等于是无创呼吸机上的单水平通气CPAP。
不同于有创呼吸机的CPAP模式，无创呼吸机CPAP设置参数如下，主要参数仅有CPAP一项。
由于在单水平无创呼吸机上，呼吸机是不会做功的，所以单水平呼吸机的运用范围是不同于双水平呼吸机的。
举一个例子，由于某些原因，患者睡眠时软腭后坠阻塞后鼻孔，导致鼻腔气体无法进入下呼吸道。为了弥补鼻腔进气不足，患者开始不自觉的张口呼吸，而张口呼吸由导致舌后坠，同样会造成上呼吸道的梗阻。
所谓的“鼾音”其实就是软组织随着呼吸气流产生震动，随之发出声音。其可以来源于软腭的震动，也可以来源于后坠舌根的震动。
这种患者使用单水平呼吸机，通过鼻罩给予一个持续的气道正压，“撑开”软腭，气道一个“空气支架”的作用。改善患者鼻腔的通气，如下图所示。
此时呼吸机是不需要做功的。呼吸机撑开软腭后，患者鼻腔通气恢复通畅，患者无需再通过张口呼吸代偿，于是舌后坠的问题也得到解决。
如果患者需要非常高的压力来撑开上呼吸道下坠的软组织，比如超过15cmH2O，那么提示患者可能合并存在某些合并症，比如肥胖。此时就建议将单水平呼吸机更换为支持力度更高的双水平呼吸机。严重肥胖的患者单靠自己做功是无法满足呼吸需求的，需要双水平呼吸机提供额外的呼吸做功支持。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的长期并发症之一就是肥胖，因此当出现严重打鼾症状时，需要及时使用单水平呼吸机治疗。否则当出现肥胖、高血压等并发症后，单水平呼吸机就无法满足需求，必须使用双水平呼吸机，而且双水平呼吸机因为给予的压力更高，其舒适性比单水平呼吸机更差，患者依从性差，无创通气实施的难度更大。
3、S和S/T模式
S的意思代表呼吸机根据患者自主呼吸给予送气或停止送气，没有吸气时间限定；T的意思则代表呼吸机在患者停止呼吸一段时间后，给予一次有吸气时间限定的控制通气。
某些低端家用无创呼吸机上有S模式，没有S/T模式。绝大多数无创呼吸机，比如V60呼吸机，只有S/T模式。S/T模式需要设定四个重要参数，吸气压力（IPAP）、呼气压力（EPAP）、呼吸频率、吸气时间，如下图所示
吸气压力IPAP，呼气压力EPAP，顾名思义，呼吸机会在患者吸气时给予较高的压力IPAP，呼气时给予较低的压力EPAP。其工作原理同有创呼吸机上的自主通气模式SPONT，PEEP相当于EPAP，IPAP-EPAP=PSV。
相对于S模式，S/T模式则需要多设置两个参数，呼吸频率和吸气时间。假如设置的呼吸频率是12次/分，吸气时间是1秒。
那么在60秒/12=5秒之内，呼吸机没有感知到患者的吸气时，呼吸机会给予一次有吸气时间限定的控制通气，吸气时间就是1秒，吸气压力就是设定的IPAP；如果此后5秒钟内，呼吸机又感知到了患者的自主呼吸，接下来的呼吸又变为了没有吸气时间限定的自主通气。如下图所示。
在V60上，有吸气时间限定的控制通气呼吸波形是用红色曲线标示，而没有吸气时间限定的自主通气则是用蓝色曲线标示。在VISION呼吸机上，有控制通气会使用箭头标示，如下图所示。
无创通气时的控制通气是低效或无效的，因为无创通气低水平的压力支持并不能带来有效的通气，必须要呼吸机和患者同步呼吸才能完成基本的通气。无创通气频繁出现提示无创通气极有可能失败，需要及时查找原因，调整治疗方案。
出现较多控制通气的原因有：
1、呼吸频率设置过高，假如患者实际呼吸频率15次/分，呼吸机设定频率20次/分，患者4秒钟才吸一次气，但是呼吸机却在第3秒认为患者自主呼吸停止，给予一次控制通气，此时患者正处在呼气阶段，这一次控制通气是不恰当和无效的。
2、患者自主呼吸无法被呼吸机感知，因此被呼吸机判断为没有自主呼吸。在排除呼吸机传感器故障后，其原因有三点：一是自主呼吸微弱甚至停止，二是存在舌后坠等上气道梗阻的情况，三是管道和面罩某个位置漏气过多，导致触发不良。
如果是因为患者自主呼吸微弱无法触发呼吸机送气，则可能需要终止无创通气改为气管插管有创通气。如果是上呼吸道梗阻不能通过使用下颌托或口咽通气管等方法改善，则可能也需要及时转为有创通气。
4、PCV模式
无创呼吸机的T模式在V60上则叫PCV模式，即有创呼吸机的压力控制通气模式。其参数设置及呼吸波形同压力控制通气模式是一样的，需要设定吸气压力、呼吸频率、吸气时间三个主要参数，EPAP等同于有创呼吸机的PEEP。如下图所示
在PCV模式下，每一次的呼吸均有吸气时间限定，无论是患者自主呼吸触发的通气（辅助通气），还是患者无法触发，呼吸机在呼吸停止一个设定的呼吸周期后给予的控制通气。
如下图所示，每一次的呼吸吸气时间都是相同的。
在ST模式下，只要没有触发控制通气，所有呼吸的吸气时间都可以不同，如下图所示。
CPAP、S/T、PCV模式是大多数无创呼吸机上均可见到的模式。在少数无创呼吸机上有可以调节潮气量高低的智能通气模式，下一节会以V60的AVAPS模式为例讲解。
下期推荐：无创通气（三）
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