省中心第十三批短期进修学习班学员、医院心内科医生石慧菊汇报病史。患者，男，45岁，因“发现血压升高2年”入院。
1、病史现病史：2年前因乏力测血压升高，具体数值不详，之前无畏寒、发热、咽痛等不适，夜尿0次，白昼尿2-3次，未予重视。
1年前因鼻腔出血就诊我院五官科，测血压升高（具体数值不详），予“卡托普利50mg每日1次”降压，未规律监测，自述控制差。
1天前再次自行测血压/？mmHg，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛等不适，现为进一步诊疗就诊我院门诊，门诊以“原发性高血压2级”收入我科，病程中无头昏、头痛，无心悸、胸闷，夜尿0次，白昼尿3-4次。病来精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。
2、体查血压/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，触软。无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，神经系统查体无特殊。
3、辅助检查血常规：WBC5.91×10~9/L，RBC5.33×10~12/l，Hb.00g/L，HCT43.00，PLT×10~9/L。
尿常规：PH6.0，白细胞（—），红细胞（—），蛋白质（—）。
血生化：ALT12.00U/L，AST16.00U/L，CRE.60ummol/l↑，UA.6umol/L↑，内生肌酐清除率48.32ml/min↓，K3.88mmol/L，随机GLU9.08mmol/l↑，TC4.37mmol/l，TG1.26mmol/l，HDL1.35mmol/L，LDL2.62mmol/l，肌酸酶同工酶9U/L，淀粉酶61U/L。
甲状腺功能：T32.73ng/ml，T.80ng/ml，TSH3.10uIU/ml，FT34.96pg/ml，FT.20pg/ml。
RAAS已做，结果未回。
免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4均正常。
心电图：1.窦性心律75次/分，（V5-V6T波低平）。
心脏彩超、颈动脉彩超已安排。
双肾及肾血管超声：1.双肾未见明显异常回声，2.双肾动脉超声未见明显异常。
4、诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）肾功能损害
5、诊疗过程硝酸甘油静脉泵入，根据血压调整剂量
非洛地平缓释片5mg每天1次
拟行头颅CT检查
（二）教学查房余振球教学查房1、点评余振球听完病例汇报后表示，首先还是要予以表扬的：病历书写比以前有较大进步，现病史都记录了高血压鉴别症状、心血管疾病相关症状；高血压常规十三项也都开展了；青年高血压患者，病程短，肾功能损害重，想到查风湿免疫疾病，这是很好的。但石慧菊作为省中心的优秀学员，要求要更严格。
1）现病史中不能有评论性语言，血压控制可、佳等词语不能出现，要使用具体数值、范围来描述。
2）有高血压相关临床症状要具体描述，乏力是全天性还是短暂性？加重的诱因，乏力的程度，伴随症状，缓解因素等要描述。
3）患者病程仅2年，病史要记录详细，特别是1年前还在本院就诊过，这些要给患者记录清楚，时间越长，患者的当时的病情就越模糊，最后就成了糊涂账。
4）病例要汇报完整，既往史、个人史、家族史等要汇报，这对患者高血压原因、心血管疾病危险分级都息息相关。
5）入院时血压/mmHg，是服药后的，还是自然的？当时有什么症状没有？为什么首先予以硝酸甘油静脉泵入，要写清楚用药依据。
2、核实病史余振球带大家着手于高血压原因、心血管危险因素为重点，从新核实了病史：45岁男性患者，40岁人生首次测血压升高，/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛、乏力、心悸，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。夜尿0次。未就诊。未监测血压。
2-3年前出现夜间憋醒，坐起数分钟后好转，未测血压，未就诊。
1年前干活时出现鼻出血，就诊时测血压+/?mmHg，服用卡托普利50mg每天一次，测血压-/？mmHg，之后害怕鼻出血不敢干重体力活。病程中上7-8楼无胸闷、胸痛。夜尿1-2次，白昼尿1-2次。四肢活动无障碍。平素口味一般，无吸烟史，偶有少量饮酒史。无打鼾史。无高血压家族史。
3、病情分析医院心内科教学查房患者为人生首次测血压就是高血压，具体高血压病程不详。经核实，高血压病程由2年变成5年。继发性高血压相关症状未问出，原发性高血压危险因素也不多。一片卡托普利就能将收缩压从+mmHg降至-mmHg，属于过渡敏感，要注意肾动脉情况。
余振球对从江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任潘昌林说道，肾动脉B超要请技术高的医生复查一下，还要警惕肾小动脉痉挛等情况。
血糖一定要查空腹和餐后2小时，体重指数要计算，要和护士长提要求，入院患者都要记录体重，积极筛查心血管疾病危险因素。
5年高血压仅治疗1年，且为短效降压药物每天仅服用1次，血压控制不达标是肯定的。靶器官损害和心血管疾病是意料之中的。
脑：患者无明显脑血管疾病临床症状，神经系统查体无阳性定位体征。
心脏：心电图提示有电轴左偏，V5-V6导联有T波地平，应复查心电图对比降压前后是否有动态改变，尽快完善心脏B超，积极寻找心脏损害的证据。
肾脏：已经有血肌酐升高，eGFR下降，夜尿增多。
余振球问：该患者血肌酐.60ummol/l，肾小球滤过率是多少？
石慧菊答：eGFR54.61ml/min×1.37m2↓。
余振球讲解，单位时间内两肾生成原尿的量称为肾小球滤过率，eGFR为估算肾小球滤过率。该患者属于CKD几期？
学员们答：该患者为CKD3期。
余振球对患者语重心长的说，你的肾脏已经出现了损伤，必须重视起来。不要等到肾功能继续恶化，成为肾衰竭，到透析，给自己和家庭造成负担。
余振球讲解，肾性高血压与同等水平的原发性高血压比较有以下几个特点：①眼底病变更重，②心血管疾病更重，③更易进展成恶性高血压，④预后更差。对于肾性高血压患者的治疗，药物首选拮抗剂，如非洛地平等，能快速、有效降低血压，控制肾功能损害进展。肾功能损害患者目标血压控制在/80mmHg以下，该患者还需要联合治疗。
4、诊疗建议高血压患者生活方式的干预同样重要，不能忽视。该患者要严格的控制钠盐摄入，提高优质白蛋白的摄入。
完善24小时尿蛋白定量，除外禁忌症后早点使用ACEI/ARB的联合应用，青年高血压患者联合β受体阻滞剂效果明显。保护靶器官，小剂量联合用药比大剂量单药效果更好。
二、增加的教学查房医院心内科教学查房准备的患者查房结束后，余振球提出查看一位重症患者。潘昌林提出有一位糖尿病、心力衰竭的患者，大家来到床旁查看该患者。
（一）病历资料医院心内科医生吴银花汇报病史：女患者，71岁，因“反复胸闷、心悸、气促3年，加重伴咳嗽1周”入院。
1、病史现病史：3年前无明显诱因出现胸闷、心悸、气促等不适，起初症状较轻，一般在较重体力劳动后出现，持续时间不长，休息后症状逐渐缓解或消失，无畏寒、发热、胸痛、呼吸困难等不适，未重视未就诊。
近一年以来上述症状反复发作且呈进行性加重，伴胸痛，以心前区为主，呈阵发性隐痛，持续3-5分钟可以缓解，病后曾就诊于我院住院治疗，诊断为“1.冠状动脉硬化性心脏病不稳定型心绞痛2.2型糖尿病”，院外长期服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔片、厄贝沙坦片、单硝酸异山离脂片”等药物治疗，期间仍有胸闷、心悸、气促等不适。
近1周来因劳累后胸闷、心悸、气促再发加重，夜间有阵发性呼吸困难不适，伴咳嗽。咳痰，并感全身乏力明显，今为系统诊治就诊我院。
2、入院查体血压/70mmHg。半卧位，呼吸平稳，面色苍白。颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，运动正常，胸壁无静脉曲张，语颤一致无胸闷摩擦感、叩诊呈清音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。
3、辅助检查血常规：WBC7.39×10~9/L，RBC4.04×10~12/L，HGBg/L↓，HCT34.9%，PLT×10~9/L。
尿常规：PH5.5，潜血+-，蛋白-。
血生化：Cre.5umol/L↑，内生肌酐清除率37.55ml/min↓，UA.1mmol/L↑，K4.57mmol/L，TG0.57mmol/L，TC2.46mmol/L，HDL0.92mmol/L，LDL1.38mmol/L，GLU（随机）9.47mmol/L↑。BNP.36pg/ml↑。肝功能、心肌酶、心肌坏死标记物、D-二聚体均正常。
糖化血红蛋白7.85%↑。
甲功：TSH1.56mIU/L，T32.15nmol/L，T.3nmol/L，FT34.13pmol/L，FTpmol/L。
心电图如下：
心脏彩超：LA44mm，RV31mm，IVS9.4mm，LVD66.7mm，LVPWd8mm，EF18%。提示:左心增大，左室壁收缩活动减弱，左室收缩功能减低，中度肺动脉高压，二尖瓣收缩期见两束轻中度反流信号，三尖瓣轻中度反流，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，肺动脉瓣轻度反流。
4、入院诊断1）冠状动脉硬化性心脏病
稳定型心绞痛
心功能3级
2）肺部感染
3）2型糖尿病
糖尿病肾病
糖尿病并视网膜病变
糖尿病并发周围神经病变
5、治疗阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片
托拉塞米40mg静脉注射、螺内酯40mg口服临时
头孢哌酮舒巴坦钠
门冬胰岛素30注射液14U三餐前皮下注射
马来酸依那普利片、美托洛尔
单硝酸异山梨酯片
百令胶囊
（二）教学查房余振球教学查房经核实，该患者糖尿病23年，妊娠时测过血压，未被告知升高或低，38岁测血压+/70mmHg，50-60岁测血压-90/70mmHg，此次入院测血压/70mmHg。6医院看病时医生说需要安冠脉支架，因经济困难一直未做手术，断断续续的有活动时的胸痛。去年平路走半里路需要休息，现在走2步就要休息。
余振球提问：什么是心衰？
吴银花回答：各种心脏结构或功能性疾病导致心衰充盈和（或者）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织的代谢需要，以肺循环或体循环淤血、器官组织血压灌注不足为临床表现的一组综合征。
余振球讲解，心脏心内膜、心外膜、心肌病变导致心脏收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，收缩障碍不能将血液充分排出心脏，导致动脉系统血液灌注不足，从而引起组织及器官缺血、缺氧的症候群；舒张功能障碍，静脉血液回心减少，导致静脉系统血液淤积。
不论是什么原因引起的心力衰竭，要写清楚是NYHA分级还是其他，如果是心绞痛应该用CCS分级。
慢性心力衰竭的患者胃肠道淤血导致口服药物吸收不好，所以静脉给药时间长一点，给胃肠道一个缓冲时间。患者是多年糖尿病患者，现在只能卧床，要注意静脉血栓、褥疮等并发症。
心脏功能不好，肾脏供血减少，就会加重肾功能损害；肾功能损害又会影响心功能，所以该患者是多系统联合治疗。硝酸甘油很好，扩张动、静脉，但给药一定是连续的，避免出现动脉痉挛加重病情。给口服药物也要胃肠道吸收功能好了再过渡，不能着急。
参加了妇产科、心内科的查房后，我在思考，我们在平时的工作、学习中，一定不能忘记基础知识，在诊疗活动中又要发散自己的临床思路。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习班班长六盘水市妇幼保医院小儿内二科医生孙兴泽预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇