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张莹
昆明医院心内科
一、病情介绍
基本情况
患者黎x，男，36岁，驾校教练。
因“发现血压升高3年余，头痛1周”于年10月18日入院
现病史
患者于3年余前体检时发现血压升高，测量时最高为/mmHg，当时无不适，患者自行间断口服“非洛地平缓释片，5mg”治疗，期间未规律测量血压及进一步就诊，血压控制情况不详，平时无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无活动后气促等症状。1周前患者无明显诱因出现头痛症状，为头顶部胀痛不适，疼痛程度不重，发作无明显规律，每次持续时间半小时至数小时不等，无恶心、呕吐，无肢体活动不灵、大小便失禁及晕厥等症状，自测血压/mmHg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“高血压病3级，危险待分层”收住入院。
个人史
吸烟十余年，每天10-20支，饮酒10余年，平均每天1-2两。夜间打鼾，时有憋醒。
既往史
曾在外院确诊重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，未行呼吸机治疗。否认既往糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种不规律。
家族史
父母均患有高血压。
二、体格检查
身高cm，体重kg，BMI34.1kg/m2；血压/mmHg，心率95bpm
心前区未见异常隆起及搏动，未见心尖搏动点，各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无明显扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。
三、诊断
患者特点
青年男性高盐饮食依从性差
不良生活方式睡眠呼吸暂停低通气
高血压家族史
重度肥胖血压高心率快
初步诊断
入院检查
血管紧张素Ⅱ升高
肾脏疾病筛查
头颅CT：未见明显异常
胸片（X-Ray）：心、肺未见明显异常
心脏超声（UCG）：高血压性心脏改变
颈动脉超声（Carotidarteryultrasound）：颈动脉粥样硬化斑块形成
颈动脉超声
动态血压监测（ABPM）：血压负荷值升高，24小时平均血压/mmHg
动态血压监测
诊断
高血压病3级，很高危组
高甘油三酯血症
高尿酸血症
颈动脉粥样硬化
高同型半胱氨酸血症
睡眠呼吸暂停低通气综合征
四、治疗及复查
初始治疗方案
治疗方案调整及随访
24h动态血压对比
年11月（上左）和年12月（上右）心脏超声对比
复查生化
高血压患者高容量负荷的易感人群和评估方法
高血压患者高容量负荷的的评估和管理临床路径
五、治疗体会
六、专家点评
杨瑞丰
昆明医院心内科
该病例的特点突出，阐述详细，诊断及鉴别诊断依据充分明确，条理清晰，但是诊断上应该再补代谢综合征。
从治疗方案来说，因为患者依从性差，未能进行生活方式的改善，特别是拒绝家用呼吸机的治疗，使得初始A+C的降压方案并不能使患者的血压达标，这时，应该进一步加强患者的健康教育，让其认识到改善生活方式是药物治疗的基础，必不可少。这个病例在临床工作中具有很好的教育指导意义，特别是对于具有高容量负荷的年轻高血压患者来说，通过A+D+C的联合降压治疗，可以更快更好实现血压的达标。
在我们临床工作当中，这样的年轻高血压患者降压管理，使用培哚普利/吲达帕胺单片固定复方制剂，再加上CCB的联合降压治疗，绝大多数的高容量负荷的年轻高血压患者都可以得到非常满意的降压效果。
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