在日常的消化内镜诊疗工作中，重度肥胖及鼾症病人并不少见，这类病人的胃镜诊疗过程中麻醉风险较大，麻醉用药方法要求更加“精准”，从而保证安全且有效的麻醉深度。
肥胖及鼾症病人无痛内镜的表现
1.麻醉诱导后的3分钟内容易发生血氧饱和度下降，低于70%后下降更加快速，常需退出胃镜面罩给氧，辅助呼吸。2.麻醉诱导后，呼之不醒并没有睫毛反射后，进胃镜，但仍易引起呛咳反应。此时，再追加药物，血氧饱和度易发生严重下降。
3.麻醉药物用量按体重计算容易过量，尤其对于胃/肠息肉治疗的病人，麻醉过深会使鼾症病人呼吸抑制明显，腹式呼吸幅度过大，胃肠蠕动快，视野不安静，严重影响了息肉的治疗。
肥胖及鼾症病人的生理特点
1.重度肥胖病人舌体肥大，颈部常短粗胖，且易伴发鼾症、反流性食管炎、食管裂孔疝、贲门松弛等，所以术中极易诱发舌后坠、反流、呛咳、喉痉挛，从而使血氧饱和度严重下降。2.鼾声是睡眠中气流通过上呼吸道引起咽部粘膜边缘和粘膜表面分泌物振动所致，肥胖者脂肪蓄积过剩，咽腔缩小，更易出现鼾声。鼾症患者的其他症状包括白日嗜睡，清晨头痛，情绪和行为的紊乱如躁动、性格改变、多梦、遗尿等。依据鼾症的这些特征，不难做出诊断，且睡眠呼吸监测可做出明确诊断，病人只需在睡眠呼吸监测实验室内休息一个晚上即可了解自己睡眠的质量，是否有鼾症。
3.其实打呼噜是健康的大敌，由于打呼噜使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过秒容易在凌晨发生猝死。因此鼾症严重者还可引起致命的并发症。
麻醉管理的要点和经验教训
1.肥胖及鼾症病人的静脉全麻要注意麻醉深度的评估和掌握，静脉推注药物时要缓慢并仔细观察患者的呼吸变化，尽量精准的判断个体用药剂量以及追加麻药的时机和剂量。2.胃镜诊疗中，麻醉过浅对咽喉部敏感性抑制不够，易诱发呛咳而影响检查，严重者会引起喉痉挛而导致氧饱和度严重下降；而麻醉过深易引起打鼾、舌根松弛伴舌后坠、腹式呼吸幅度过大而影响术中精细部位的操作（如胃多发性息肉的切除），严重者可引起呼吸抑制进而导致氧饱和度严重下降。
3.术中发生轻度呼吸抑制时，可抬下颌减轻舌后坠，并给予高流量鼻导管吸氧，或放入鼻咽通气道和口咽通气道。重度呼吸抑制伴氧饱和度严重下降者需拔出胃镜扣面罩加压给氧。内镜下治疗的患者可考虑气管插管麻醉。
4.在所采用的静脉全麻药物中，咪唑安定的镇静作用明显，并有一定的肌肉松弛作用，没有镇痛作用，再联合应用芬太尼和丙泊酚共三种药物，使舌肌松弛和舌后坠现象更加明显，呼吸抑制更重，苏醒也易延迟，因此咪唑安定不适合用于重度肥胖病人。
5.肥胖病人按实际体重计算给药量时往往容易过量，导致呼吸道梗阻、呼吸抑制发生率增高和苏醒时间延长。丙泊酚具有起效快、消除快的镇静效果，咽喉反射的抑制作用强于依托咪酯，并且具有预防呕吐和打嗝的优点；但丙泊酚没有镇痛作用，对呼吸和循环抑制明显，研究表明首剂量在mg以内较为安全，并非按实际公斤体重算剂量。依托咪酯也具有起效快、消除快的镇静效果，并且具有对呼吸和循环抑制不明显的优点；但依托咪酯没有镇痛作用，咽喉部敏感性的抑制作用不如丙泊酚，且容易引起肌颤和术后呕吐。因此依托咪酯要复合其他麻醉药之后使用，并且缓慢推注可预防肌颤和术后呕吐。舒芬太尼对呼吸和循环的抑制作用明显低于芬太尼，比芬太尼镇痛强度更大，恶心、呕吐发生率较低，镇静作用较明显联合应用舒芬太尼，使得丙泊酚和依托咪酯的用量分别少于单独依靠丙泊酚或依托咪酯麻醉的用量，因此几乎避免了这两种药物副作用的发生，从而取得了更好的麻醉效果。
6.一些干预手段和技巧也很重要：
1）提前咽部喷入2%利多卡因或1%丁卡因，可有效减轻咽部的敏感性；2）入室后预先吸入纯氧可明显增强对缺氧的耐受能力；
3）松解腰带减轻对腹部的束缚；抬下颌减轻舌后坠；
4）不按实际体重计算给药剂量，而是给予舒芬太尼5～7μg，丙泊酚的安全剂量后（约～mg），再用依托咪酯缓慢注射直到判断为深度足够为止(约4～8mg)；
5）足够的麻醉深度判断，即睫毛反射消失后继续给少量药物，直到肢体松弛、头颈肌肉松弛可后仰。
参考文献
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修为人文做良医。
作者席宏副主任医师《中华麻醉学杂志》科普工作组成员
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