作者：大连医院
许青青、毛靖伟（消化内科） 唐海英（呼吸睡眠诊疗中心）
《*帝内经》言：“人卧血归于肝”，即睡眠时流经肝脏血流量增加，有利于增强肝细胞功能，提高肝脏代谢、解*能力。古人亦云：“养生之诀，当以睡眠为先”。所以，保证睡眠时间和睡眠质量，有助于清肝泻火，从而预防肝病。
虽然古人已经认识到肝脏与睡眠之间的关系，但遗憾的是，当今社会的我们却浑然不知很多肝病是“熬”出来的。
当3月18日的“全国爱肝日”与3月21日的“世界睡眠日”不期而遇时，我们就肝病与睡眠领域里与代谢相关的两类疾病—代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）及阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的特点及相互影响进行概述。
MAFLD是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤。全世界MAFLD的平均患病率为25％，MAFLD及其亚型脂肪性肝炎在美国分别影响着30％和5％的人口。随着中国人群生活方式的西方化，MAFLD患病率急剧上升，从年的23.8％上升到年的32.9％，脂肪肝正取代乙肝成为中国慢性肝病的主要原因。
OSA是由上气道狭窄或阻塞，导致睡眠打鼾伴呼吸暂停，从而引起血氧含量下降或和二氧化碳潴留，导致低氧血症、高碳酸血症、睡眠结构紊乱以及多器官、多系统损害的临床综合征，严重者可发生睡眠猝死。OSA在儿童中的发病率约为1~5%，成年人群中的发病率为10%~26%。肥胖是导致OSA发生以及加重的重要因素，体重每增加10％，OSA的发病率增加3~5倍。
OSA患者中IR发病率高达40%以上，作为代谢综合征核心的IR在MAFLD发生与发展中也起重要作用。OSA是MAFLD发展过程中的一个独立危险因素，OSA的严重程度与MAFLD患者的谷丙转氨酶（ALT）水平相关，而且OSA与肝脏组织的脂肪变性，小叶炎症和纤维化显着相关。因此，就肝酶和组织学改变而言，OSA与MAFLD的发生和发展存在独立相关性。
OSA引起MAFLD肝酶及肝脏组织学改变与慢性间歇性缺氧（CIH）密切相关。CIH可诱发IR，而这一效应在肥胖个体内更为突出，并且CIH持续时间和IR恶化之间存在剂量反应关系，这种与CIH相关的IR与低氧诱导因子-1α（HIF-1α）有关。除此之外，CIH相关性血脂代谢异常也是由HIF-1α介导。CIH通过增加脂肪组织及肝脏TNF-α的表达诱导相关组织及器官炎症的发生，并引起肝细胞线粒体功能障碍。CIH的持续时间也会影响肝脂质含量和肝纤维化沉积的程度。CIH破坏肠道屏障功能，增加体内脂多糖（LPS）水平促进脂肪肝发展。
除此之外，OSA导致的氧化应激是促进肝脏脂肪变及炎症发生的重要机制之一。NADPH氧化酶是一种产生活性氧族（ROS）的酶，CIH通过上调NADPH氧化酶来诱导全身氧化应激反应，进而促进MAFLD的发生发展。持续正压通气（CPAP）通过改善CIH可以达到治疗MAFLD儿童OSA/夜间缺氧可能会逆转肝脏损伤并降低氧化应激。
OSA导致的CIH通过诱导糖脂代谢紊乱、线粒体功能障碍、氧化应激、破坏肠-肝轴平衡来促进脂肪肝的发生及进展。尽管目前尚未有高质量临床研究证明OSA与MAFLD两者之间的相关性，但体内外研究已经证明OSA对MAFLD的影响。因此，对于OSA合并脂肪肝的患者，改善其缺氧状态，可能为MAFLD一种新的治疗方式，有利于延缓MAFLD进展，改善患者肝功能。
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