吴铎、沈红伟参加余振球教学查房
年01月16日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院高血压科进行教学查房，医院副院长吴铎，花溪区高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任沈红伟全程跟随学习。
一、根据治疗规范，回应家属疑问
对于高血压患者需不需要药物治疗，选择何种药物治疗，不是医生想怎么样，还是患者想怎么样确定的，一切都是有依有据的。
（一）病历资料
患者男，22岁，因“发现血压升高3年，心悸1天”于年01月16日入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史
现病史：患者3+年前体检测得血压/?mmHg，此后多次测得血压均偏高，最高血压不详，伴头昏、头痛，之前无发热、咽痛不适，无晕厥、黑朦、心悸、胸闷、胸痛,无喘息、气促等症，白天2-3天，夜尿0次。此后偶测血压均偏高(具体不详)，未予药物治疗。此后间断感心悸、胸闷，持续时间约几分钟，可行缓解，呈阵发性，伴汗出，无憋气、心前区压榨感，夜间睡眠时常发生，未予进一步治疗。
1天前患者无明显诱因感心悸，自测血压/mmHg，心率次/分，伴全身酸痛，活动后气促(于疾走或爬坡后)，伴间断头昏，平素无明显口味偏嗜，否认胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无头痛、晕厥、黑朦、肢体麻木、吞咽呛咳，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，无恶寒、发热、咳嗽、咯痰等症。为进一步治疗遂来我院，门诊以“高血压”收入我科。病后患者精神、饮食、睡眠尚可，大便正常，平素昼尿5-6次/天，夜尿0次/夜，近期体重未见明显增减。
既往史：18岁前测血压值记不清。
个人史：有打鼾病史。有5+年吸烟史，3-4天/包，未戒，有8+年饮酒史，现已戒1年。
2、体查
P次/分，左上肢BP/mmHg，右上肢BP/mmHg，左下肢BP/mmHg，右下肢BP/mmHg，腹围cm，身高cm，体重kg，BMI36.29kg/m2。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性哕音，心界稍左扩大，心率次/分,律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，双下肢不肿。
3、辅查
血常规：WBC14.18*/L↑，RBC6.64*/L↑，HGB.0g/l↓，HCT41.9%↓，PLT*/L↑。
血生化：肌酐84.0umol/l，eGFR.49ml/min，尿酸.8umol/l↑。钾3.81mmol/l，空腹血糖5.30mmol/l，血脂1.83mmol/l，总胆固醇5.3mmol/l，高密度脂蛋白1.03mmol/l，低密度脂蛋白3.53mmol/l。AST44U/L↑，ALT.5U/L↑，心肌酶、凝血功能未见明显异常。
餐后2小时血糖8.25mmol/l。
甲功：TSH2.99mIU/L，T32.56nmol/L，Tnmol/L。
卧位RAAS：肾素31.6pg/mL，醛固酮pg/mL，ARR13.42。
立为2小时RAAS：肾素11.2pg/mL，醛固酮pg/mL，ARR12.5。
心电图：1.窦性心动过速2.心电轴不偏3.左房负荷重。
心脏彩超：左房增大，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。（心脏左房增大36mm，升主动脉内径29mm，左室舒张末期内径48mm，ESD31mm，EF65%）
双肾动脉彩超：双侧肾动脉血流速度、阻力指数正常。
腹部彩超：脂肪肝。
颈部血管超声：双侧椎动脉、颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉可见段超声未见明显异常。
头颅血管彩超：右侧大脑前动脉血流速度减慢。
下肢动脉彩超：双侧股总、股深、股浅及腘动、静脉可见段超声未见明显异常。
4、诊断
1）高血压？
2）心悸原因？
5、处理
临时予特拉唑嗪1mg口服
查房目的：患者青年男性，本人及家属不能接受药物治疗，可不可以不服药治疗。RAAS结果怎么看，该患者卧立位RAAS结果不一致。
（二）教学查房余振球教学查房1、点评
1）汇报病历不全面，问一句说一句，不完整，不能脱稿汇报病例，患者病情熟悉程度不够。
2）心悸、胸闷未询问与活动、时间的关系。
3）病例中不能用“记不清”等通俗用语，病历书写能力欠缺。
4）基本知识点不熟悉，肾小球滤过率与内生肌酐清除率概念混淆。
5）病史汇报要具体数据，不能用“差不多、正常、大概”等描述性词汇。
5）诊断不足：高血压诊断应为高血压原因：原发性可能性大。
2、核实病史
余振球问：小学时测过血压没有。
患者回答：没有。
问：小时候爱发热、感冒吗？
答：没有。
问：头昏、头痛是什么时候有的？
答：高二的时候（5年前）。
核实病史得知患者头昏、头痛5年，之前无发热、咽痛，当时为压力重时头昏、头痛明显，与时间、体位、运动关系不密切，当时无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次，未测血压、未诊治。心悸、胸闷常于傍晚、上半夜出现，1年来心悸、胸闷在疾走或爬坡时明显。目前肢体活动对称，夜尿0次，白昼尿5-6次。
3、分析
人的血压有两个高峰，上午6-8点，下午6-8点。高血压患者出现头晕、头痛等症状多在这两个高峰时段。原发性高血压患者在工作压力大、精神紧张时、劳累、休息不好时上述症状更明显，休息或血压下降后症状会好转。
针对患者有头痛，应围绕症状的部位、性质、持续时间及伴随症状进行询问。该患者高中时期头昏、头痛因学习压力大所以比较频繁出现。现上大学了，学习压力变小，症状好转，可考虑压力性头痛。
余振球问：现降压方案是什么？
管床医生回答：入院时血压/mmHg，故暂时予特拉唑嗪1mg口服控制血压。
余振球问：口服特拉唑嗪以后血压是多少。
管床医生回答：口服用药2小时后血压为/mmHg，今天血压是/mmHg。
任何一种降压药物高压降10-20mmHg，低压降5-10mmHg。该患者入院血压为/mmHg，口服特拉唑嗪1mg后血压降到/mmHg，说明该患者对α受体阻滞剂过于敏感，要想到嗜铬细胞瘤可能。但患者在未服任何降压药情况下，今晨血压仍维持在/mmHg，没有再次出现阵发性高血压，故可暂不考虑。
余振球问：该患者左室舒张末期内径是多少？
管床医生回答不出。
正常男性左室舒张末期内径＜55mm，女性＜50mm。病历查体中记录到患者心界向左扩大，该患者左室舒张末期内径为48mm，属于正常范围。若左心室大，心界应向左下扩大，若右心室增大，心界应向左扩大，故病历记录的心界向左扩大不准确。
余振球问：该患者肌酐及尿常规结果是什么。
管床医生回答不出。
余振球问：什么是肾小球滤过率，什么是内生肌酐清除率？
管床医生回答不出。
肾小球滤过率是指单位时间内两肾生成原尿的量。内生肌酐清除率是指肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐清除出去。
该患者肌酐84.0umol/l，eGFR.49ml/min，虽然血肌酐在正常值内，但eGFR明显升高，考虑肾脏超负荷工作，如不早期控制危险因素，后期可导致肾功能不全。
余振球问：餐后血糖多少。
管床回答：7.39mmol/l（检查结果为8.25mmol/l）。
结合患者有高血压、糖耐量异常、血脂及肥胖，需考虑代谢综合征。
代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱的症候群。具备以下3项或更多项即可诊断代谢综合征：①中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm,女性≥85cm：②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(mg/dl)和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：血压≥/85mmHg和（或）已确诊为高血压并治疗者；④空腹TG≥1.7mmol/L(mg/dl)；⑤空腹HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)。
4、治疗
青年高血压患者使用β受体阻滞剂效果好，且患者有窦性心动过速，可兼顾。但患者有代谢综合征，故使用ACEI比较好，还能抑制肾素的交感神经兴奋作用，也能降心率。
这时管床医生提出难题，患者父母送孩子来住院的目的是不想药物治疗。
余振球对这样的难题用“规范”来解决。在高血压患者中有7类患者一经发现必须立即药物降压治疗：①3级高血压患者；②3个及以上心血管疾病危险因素的患者；③2级高血压，但舒张压70mmhg的患者；④代谢综合征患者；⑤合并糖尿病的患者；⑥合并靶器官损害的患者；⑦合并心血管疾病的患者。
高危、极高危人群一经发现要立刻予药物治疗，低、中危人群可通过非药物治疗，但若血压不能达标，也必须立即启动药物治疗。
该患者既是3级高血压，还合并靶器官损害、代谢综合征。因此需要立即启动药物降压治疗，并加强健康教育，低盐、低脂饮食，加强运动、减肥等。
5、交流讨论
沈红伟向余振球请教RAAS的判读。
原发性醛固酮增多症（原醛症）表现为头痛、乏力及夜尿增多。基础RAAS结果回示低肾素，就要计算ARR比值，若比值＞30就要行确诊实验，确诊实验醛固酮不能被抑制，即可诊断原醛症。确诊后才能进一步行定位检查（肾上腺薄层CT），定位后才可考虑手术问题。
二、血压很高咋办，首要降压救人
看一个高血压患者要查清楚高血压原因、评估心血管疾病危险因素、找出靶器官损害和心血管疾病。但对于血压很高的患者，入院时病情危重者，可将诊疗顺序改为治疗心血管疾病、控制血压为首要，保护患者靶器官为紧迫，再回过头来查原因、评估危险因素。
（一）病历资料
患者男，38岁，因“发现血压升高1+天。”入院。
1、病史
现病史：患者1+天前自测血压/15mHg，头昏、头痛，活动后稍感气促，无晕厥、黑朦、心悸、胸闷、胸痛，无发热咳嗽咳痰，无腹痛、腹胀，白天2-3天，夜尿2-3次。平素口味偏咸。今为进一步治疗遂来我院急诊，急诊测血压/mmH，急诊以“高血压”收入我科。病后患者精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，近期体重未见明显增减。
既往史：半年前患者休息时突发全身乏力、汗出，持续时间约几分钟，自行缓解，未予进者休息时突发头昏，视物模糊、伴重影，恶心、汗出，无呕吐、黑噪晕厥，持续时间约30分钟，自行缓解。既往有口周麻木病史。
个人史：否认饮酒史。
家族史：有高血压家族史。
2、体查
P83次/分，左上肢BP/mmHg，右上肢BP/mmHg，左下肢BP/mmHg，右下肢BP/mmHg，腹围92cm，身高cm，体重75kg，BMI25.95kg/m2。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性哕音，心界稍左扩大，心率83次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，上腹部压不适，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。左侧Babinski征可疑阳性，右侧Babinski征阴性，。
3、辅查
血常规：RBC5.61*/L，HCT52.4%。
尿常规：尿酮体（+-），尿隐血（+-），尿蛋白（3+）。
血生化：肌酐.9umol/l，钾4.11mmol/l。血糖6.71mmol/l。
心电图:1.窦性心律2.心电轴不偏。
心脏彩超：（右室流出道24mm，右心室内径20mm，右心房内径33*38m，左心室内径47mm，左房内径28mm，室间隔厚度16，左室后壁厚度15mm，EF:70%）1.升主动脉增宽，室间隔及左室后壁增厚。2.主动脉瓣轻度反流
颈部血管超声：左侧颈总动脉延至窦部低回声-考虑易损斑块。
肾血管超声未见明显异常。
腹部超声：胆囊多发息肉样病变，胆囊壁毛糙。
头颅血管超声：双侧大脑前动脉血流速度减慢。
头颅CT:双侧基底节区多发结节状低密度影，建议MRI检查。
颅脑MRI：1.右侧放射冠、左侧基底节区、双侧丘脑多发异常信号，陈旧性腔梗灶可能。2.脑白质缺血样改变，FazekasI级。3.右侧大脑中动脉不显影，管腔狭窄闭塞?建议DSA检查。4.胚胎型右侧大脑后动脉。
4、诊断
高血压？
5、处理
暂时予特拉唑嗪1mg口服
（二）教学查房余振球修改病历1、点评
1）同上一份病历一样，汇报病历不全面，对整个高血压病史问诊不规范。
2）高血压诊断不足，应为：1、高血压原因：原发性可能性大。2、高血压急症。
2、分析相关检查
由于患者在重症监护室内持续监护治疗中，询问病史存在不清楚情况，且病情不方便长时间询问病史，故针对患者目前检查结果进行分析与讲解，并提出下一步诊疗计划。
余振球问：患者四肢血压是什么情况？
管床医生回答：左上肢BP/mmHg，右上肢BP/mmHg，左下肢BP/mmHg，右下肢BP/mmHg。
四指血压一定是同一种体位、同一种仪器、同一时间，测量两次取平均值。正常情况下，两上肢血压相差20mmHg以内，上下肢血压相差40mmHg以内。
结合患者上肢、下肢血压差不多，可视为上下肢血压对称。针对双上肢血压相差较多，建议按规矩复测，再进行比较，并行24小时动态血压监测，必要时进一步行相关检查排除其他器质性病变。
目前患者病情比较重，病史询问不清，这种情况可以先从靶器官损害和心血管疾病相关症状、辅查结果进行诊疗，待患者病情平稳后再寻找高血压原因。目前患者血压水平很高，需严格按高血压急症处理原则进行治疗，再根据病情继续寻找高血压原因和进行性心血管疾病，并及时调整治疗方案。
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