高血压中医系列高血压并发中风辨证与治疗 [复制链接]

高血压中医系列：高血压并发中风辨证与治疗

中风病是中医“风劳鼓膈”四大顽证之一，该病主要是肝、肾、脾三脏的功能失调，同时与风、火、痰、瘀、虚密切相关。本虚为肝肾亏虚，标实为风、火、痰、瘀等。脑脉瘀阻、离经之血压迫是主要病因，肝阳暴涨、风火上逆是发病病机。在中医学领域，高血压脑卒中属于“中风”、“偏枯”等范畴，为本虚标实之证。

中风之“风”，古今即有内外风之别，例如《内经》有“内虚邪中”之外风说，张景岳有“非风”论。但现今多趋向于“内风”，尤其是急性出血性中风，多强调“内风旋动”，即中风病因中“风”，非外来之风，而是由内所生，张景岳之“非风”正指内风之因。中风之风产生是由于肝肾阴精亏耗，阴亏于下，风动于上所致。

但也有学者认为，急性脑梗塞或中风恢复期与外风有关，认为人体正气亏虚是中风发病之本。中风之后，由于痰浊、瘀血内阻，瘫肢失用，营卫失于正常功能，机体失去了抵御外邪的能力，致“虚而受邪”，使风邪人侵，夹痰浊瘀血阻于患肢，气血不得畅行而肿胀疼痛。即认为中风病之疼痛、浮肿与风邪袭络相关。

主要是内生之火，心肝之火。中风病以阴虚为本，而七情六欲刺激为导致机体阴虚的主要因素，若怒气伤肝，则肝火炽盛，而有冲逆薄厥之势；或由生活失调，饮食不节，热炽肠胃，伤及阴液则易致肝阳上亢，总的病机是肝、肾、心三脏阴阳失去平衡，阴虚于下，阳亢于上，使气血向上冲逆犯脑，震扰脑络，病位在脑。

主要是气虚、阴虚。中风病者多为中老年人，其脏腑功能衰弱、气阴亏虚是中风之本。多数学者认为，气阴两虚血瘀是对一切中风病起支配作用的基本病机。亦有认为肾虚血疲痰阻是中风的基本病机，肾气虚则血瘀。肾阴虚，脉道涩滞亦瘀。肾虚气化失职则痰阻，这一切都关乎肾虚。然而，主张气虚、肾阴虚的也不少，认为中风病正虚以气虚为主。其中也有血虚、阴虚、阳虚观点者，认为老年气虚阴精不生，荣血不化，脉道萎痹，阴血不布，运行迟缓，经络失养，中风发病，即指出由气虚致阴血虚的病机。

痰瘀痹阻经脉是中风的重要病机，这是所有学者的共识。而且多数人认为瘀血是因，痰由瘀生。痰瘀痹阻后，由于体质、疾病发展或治疗原因而出现转化。中风发病之前，瘀血已经存在，只是形成过程较为缓慢，瘀阻脑络发为中风；瘀伤脉络，络破血溢，离经之血与宿褒胶结于经脉，清窍失灵，亦为中风。瘀血阻碍津液输布，易致痰生。亦有学者主张以痰为主，痰瘀互患，且痰痕痹阻贯穿中风始终。

有学者认为中风危候多是急性虚证，中风病本身就存着本虚标实的特点，它是形成急性虚证的病理基础。当中风病发展到极期之后，会出现由实转虚，如肺部感染的肺气阴两虚，并发上消化道出血的气血两虚，并发心律失常与心衰的气阴两虚、心阳暴脱等。把急性虚证归纳为急性气虚证、急性血虚证、急性阴虚证、急性阳虚证、急性气阴两虚证、急性阴阳两虚证六大证候。

这与普遍认为的中风脱证多为气阳虚有出入。至于临床上中风危候出现上述并发症是否即为纯虚证，还值得商讨。

中风的发生，主要原因在于患者平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加以忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经脉，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。

烦劳过度或病后体虚，使肝肾阴虚，精血不足，肝失所养，肝阳日见充盛。在人体阴阳严重偏胜的情况下，加以情志过极，劳倦过度，或嗜酒肥甘，饥饱失宜，气候影响等诱发因索的作用，致使阴亏于下，肝阳鸱张（比喻嚣张，凶暴），阳化风动，气血上冲，心神昏冒，发为中风。

因气虚腠理不密、脉络空虚，风邪乘虚人中经络，气血麻阻，肌肉筋脉失于濡养。

饮食不节，劳倦内伤，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍，或肝阳素旺，横逆犯脾，脾运失司，内生痰浊；或肝火内炽炼液成痰，以致肝风挟痰挟火，横窜经络，蒙蔽清窍，而突然昏倒，喎僻不遂（指口眼歪斜，肢体不能随意运动的症状）。

五志过极，心火暴盛；或暴怒伤肝，肝阳暴动，引动心火，风火相煽。

心神昏冒，遂至卒倒无知，发为该病。

中风的病机虽较复杂，但归纳起来，不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六个方面，其中以肝肾阴虚为其根本。此六个方面在一定条件下，互相影响，互相作用而突然发病。有外邪侵袭者称为真中风；无外邪侵袭而发病者称为类中风。该病以内因引发者居多。

中风属于本虚标实之证，病情有轻重缓急的差别，轻者仅限于血脉经络，重者常波及有关脏腑，所以临床常将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络一般无神志改变而病轻；中脏腑常有神志不清而病重。

1、络脉空虚，风邪入中。

肌肤不仁，手足麻木，突然口眼喎斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或兼见恶寒，发热，肢体拘紧，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数或弦细。

因正气不足，卫外不固，脉络空虚，风邪得以乘虚入中于经络。气血痹阻，运行不畅，筋脉失于濡养，则见麻木不仁，口眼喎斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。风邪外袭，营卫不和，正邪相争，则见恶寒发热，肢体拘急，关节酸痛等症。舌苔薄白，脉浮数为表邪入中之征。若气血不足，则脉见弦细。

祛风通络，活血和营。

牵正散加当归、白芍、川芎、防风。有表证兼身麻不遂者，可加羌活、独活、秦艽；有热证者，加*芩、石膏；颈项部拘急麻木者，加葛根、桂枝；有风热表证者，加薄荷、桑叶、菊花。

2、肝肾阴虚，风阳上扰。

平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，突然发生舌强语蹇，口眼喎斜，半身麻木不遂等症，舌质红，苔薄*或腻，脉弦滑或弦细数。

由于肝肾阴虚，肝阳偏亢，风阳上扰，故平时头痛头晕，耳鸣目眩，腰酸腿软。肾阴不足，心肾不交，则少寐多梦。风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼喎斜，舌强语蹇或半身不遂。脉弦主肝风，弦细而数，舌质红系肝肾阴虚而生内热。舌苔腻，脉滑是兼有湿疾。

滋阴潜阳，熄风通络。

镇肝熄风汤。痰热较重者，加胆南星、竹沥、川贝母；心烦热者，加栀子、*芩；头痛重者，加羚羊角、石决明、夏枯草；失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神。

中脏腑的主要表现是突然昏倒，不省人亊。根据正邪情况，有闭证和脱证的区别。二者均系危重的证候，然其治法不同，故必须分辨淸楚，以便正确施治。

1、闭证。

闭证的主要症状是突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热证，又有阳闭和阴闭之分。

㈠阳闭。

除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔*腻，脉弦滑而数。

肝阳暴亢，阳升风动，血随气逆而上涌，挟痰火蒙蔽清窍，故突然昏仆，不省人事。风火痰热内闭，故见面赤、身热、气粗、口臭、口噤等症。舌苔腻，脉滑数皆是痰热之象。

清肝想风，辛凉开窍。

先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛*丸；后用羚羊角汤。抽搐者，可加全蝎、蜈松、僵蚕；痰多者，可加竹沥、天竹*、胆南星；昏睡者，可加郁金、石菖蒲；口臭、腹胀、便闭者，加大*、枳实。

㈡阴闭。

除闭证的主要症状外，兼见面白唇青，痰涎壅盛，四肢不温，静卧不烦，舌苔白腻，脉象沉滑而缓。

湿痰偏盛，风挟湿痰之邪上蒙清窍，内闭经络，故突然昏仆，不省人事，口噤不开，两手握固，肢体强痉。痰湿属阴，阻滞阳气则面白唇暗，四肢不湿，静卧不烦。舌苔白腻，脉沉缓滑均为湿痰内盛之象。

豁痰熄风，辛温开窍。

急用苏合香丸灌服（或鼻饲），后用涤痰汤。可加天麻、钩藤等。

2、脱证。

突然昏仆，不省人亊，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

阳浮于上，阴竭于下，阴阳有离决之势，正气虚脱，心衰颓败，故见突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾，手撒，舌痿，大小便失禁等五脏败绝的危证。呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脉微欲绝，均是阴液欲绝，阳气暴脱之征。

益气回阳，救阴固脱。

急用大剂参附汤合生脉饮。汗多不止者，可加*芪、龙骨、牡蛎。

中风经过救冶，神智清醒后，多留有后遗症，例如半身不遂，言语不利，口眼喎斜等，

由于风痰流窜经络，血脉痹阻，血麻气滞，经隧不通，气不得行，血不能荣，故肢体废而不能用。治宜益气活血，祛风化庚。方用补阳还五汤。兼口眼喎斜者，加僵蚕、白附子、全竭；大便秘结者，加杏仁、火麻仁、郁李仁；以下肢薄疾无力为主者，加用补肝肾之品，例如桑寄生、续断、牛膝、地*、山萸肉、肉苁蓉。

因风痰上阻，经络失和所致。治宜祛风除痰，宣窍通络。方用解语丹。

单纯口眼喎斜者，多由风痰阻络所致。治宜祛风、除痰、通络。方用牵正散。口眼抽动者，加天麻、钩藤、石决明平肝熄风。

中风一经发生，病情较重。尤其卒中昏迷者预后不佳，后遗症往往不能短期恢复或完全恢复，且有复中的可能。复中者预后更差。因此必须加强预防。凡年逾40岁，经常出现头痛，眩晕，肢麻，肌肉不自主的抽动，以及一过性语言不利等证，多属中风先兆，切宜注意，除针对病因病机给以药物治疗外，平时慎起居，节饮食，调情志，此外还可进行适当锻炼，例如太极拳、气功等，以增强体质，提高防治效果。