北京哪里可以治疗白癜风 http://m.39.net/pf/bdfyy/大家好~
你们的小助已上线~
今天为大家带来的是
2月10日晚8点的
《哏都医客·健康客栈》
来自哏都医客平台专家
医院
呼吸与危重症医学科:赵晓赟主任
《打鼾不是病?响起来真“要命”!
——警惕睡眠中的呼吸问题》
在这一期直播节目中,
赵晓赟主任为我们讲解了
睡眠呼吸疾病的那些事儿
直播链接:
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哏儿都医客的朋友们,大家好,我是赵晓赟,医院睡眠呼吸疾病诊疗中心。
岁末春初,首先给大家拜个早年,祝大家在新的一年里身体健康、事业兴旺、家庭美满!狗年旺旺旺!
非常感谢哏儿都医客提供的这个机会,能跟大家一起分享一些司空见惯的健康话题。今天我们要讨论的是睡眠中的呼吸问题——打鼾和睡眠呼吸暂停。
关于打呼噜,大家都非常熟悉。人在睡觉时,尤其是睡得很实的时候,全身肌肉放松,口咽部的肌肉也会跟着松弛,呼吸的时候,气流受限,空气进出呼吸道会引起震动,有时候会发出一阵阵的“呼…呼…”的声音,叫做打鼾,也就是大家常说的打呼噜。
无论是成年人还是儿童,大多数人都有过睡眠时打鼾的经历,有的人自己知道,有的人不知道或者不愿意承认而已。但偶尔的、轻度的打鼾并不能称为鼾症。一般是在熟睡时测量鼾声超过60分贝,称为鼾症。
有些人睡觉时鼾声如雷,但响了一阵儿之后,呼噜声突然就停了,旁边的人感觉好像他不喘气了一样,其实是这时候口咽部软组织堵塞了上呼吸道,过上好一会儿又重新开始“打呼噜”,一整宿都在“打鼾—呼吸停止—鼾声再起”之间循环,这种现象称为“睡眠呼吸暂停”。
鼾症和睡眠呼吸暂停最常见的症状,包括夜间的持续响亮的打鼾、鼾声不均匀、夜间憋气、憋醒和心慌、家人可发现有呼吸暂停、频繁起夜上卫生间、睡醒后感觉不解乏。
白天的症状表现为晨起头疼、白天嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、烦躁易怒、日常活动爱打瞌睡等等。
那么这些症状是怎么引起的呢?
对医学略有了解的人都知道,病生理学是医学中最重要的一门基础学科,最新版的病生理学教科书用了8个章节,来讲述疾病发生、发展的过程和原理。
而鼾症引起的最直接的后果,就是首当其冲的缺氧,以及与之密切相关的其他病生理学过程,占了整本书的总论的6/8,可见鼾症对人体的危害是非常深远的。
就像老百姓常说的一句话:人活一口气。这一口气要是经常喘不上来,反复的发生呼吸暂停,将会引起非常严重的后果。
我们来看一下图片的右半部分。先往最右上方看。
鼾症和呼吸暂停引起脑组织缺氧,会导致睡眠中头疼、频繁做噩梦、或者晨起头疼、白天总感觉疲劳嗜睡、注意力难以集中、脾气变得暴躁易怒、总感觉压力山大等等,甚至因为白天打盹儿引起安全生产事故、开车发生交通事故等等。另外还会引起焦虑症、抑郁症等精神问题。
著名的阿拉斯加港湾漏油事件、挑战者号航天飞机失事、切尔诺贝利核电站泄漏事故……,数不胜数的重大灾难性事件,都是由于操作者的鼾症嗜睡的问题引起的。如果你觉得这些灾难离我们很远的话,那么大数据来告诉你,60%以上的车祸都是因为司机夜间打鼾导致白天嗜睡引起的,这是否能够引起你的重视呢?也正因为如此,欧美国家对驾驶员和特殊工种人员,强制性地要求必须定期进行睡眠呼吸监测,有问题的话先治疗再上岗,否则不给发放执照。
儿童的打鼾和睡眠呼吸暂停,与成年人发生的原因不太一样,但结果和危害是一样的。人体后鼻腔有个叫做“腺样体”的淋巴样组织,在2-3岁开始增大,10岁以后逐渐萎缩,腺样体在这个生理性增大的过程中,会阻塞上呼吸道,引起长期的打鼾甚至缺氧,对于青少年儿童来说,不但会影响脑功能、导致学习成绩下降,还会影响身体和智力的发育,需要积极治疗。
再看人体图的左上方。
对于中老年人来说,鼾症早期可表现为头疼、耳鸣、记忆力减退等症状,长期发展会引起脑血管硬化、脑梗死、脑出血、脑萎缩、老年痴呆症等严重的中枢神经系统疾病。
统计数据显示,90%的脑梗死、脑出血患者有中重度的鼾症和睡眠呼吸暂停,如果你在五六十岁的时候不幸发生了脑中风、导致半身不遂,并且得知早期治疗鼾症能够预防中风和偏瘫的发生,你肯定会非常后悔在三四十岁的时候没有听赵大夫的话,开始治疗鼾症、防患于未然。
反复的呼吸暂停,对于心血管系统来说,也会造成灾难性的打击。超过3/4的鼾症患者,有继发性的高血压;临床经常能够见到一些顽固性高血压的患者,吃着三四种降压药也控制不住,经过睡眠呼吸暂停的有效治疗之后,血压平稳了,降压药也减下来了。
心脏病引起的高血压往往是傍晚比早晨更高,经过一晚上休息之后血压下降,如果描绘一条血压的变化曲线,它就像一把弯曲的勺子形状,早晨低、傍晚高,睡眠后逐渐下降。而鼾症引起的高血压的特点是夜间睡眠中和早晨醒来时血压最高,而且低压增加的比例、要比高压增加的比例更多,经过一白天的正常呼吸和活动之后,血压逐渐下降,傍晚比较低,再度睡眠的时候血压又升高,称之为“反勺型高血压”。
另外,有1/4的冠心病心肌梗死,一半以上的房颤性心律失常、3/4的心衰都与鼾症和呼吸暂停有直接的关系。医院作为天津市乃至全国规模最大的医院,建立了我国第一批的胸痛中心、房颤中心、心衰中心,我们的睡眠呼吸中心每年会诊治大量的这类患者。
当然,也有很多患者因为对鼾症的长期忽视,医院就诊的机会,呼吸永远地停止在了睡梦中。大数据显示,近1/3的鼾症患者有猝死的高风险。
打鼾呼吸暂停对呼吸系统的影响也非常大,会引起包括口咽干燥、慢性咽炎、肥胖低通气综合征、呼吸衰竭、并会加重慢阻肺、哮喘和肺心病等等。睡眠呼吸暂停+慢阻肺的重叠综合征,是导致II型呼吸衰竭死亡率最高的呼吸系统慢性疾病,我们在这类疾病的诊治中,也积累了大量的经验。
呼吸暂停缺氧对血液系统常见的影响,如红细胞数量增多、血红蛋白含量增加,血小板聚集力增高,容易发生血栓形成,细小的血栓堵塞肺毛细血管引起肺动脉高压,逐渐积累形成大的血栓,引起肺栓塞,危及生命。这与青藏高原缺氧性疾病的机理是完全一样的。
发生呼吸暂停的时候,胸腔内压力迅速下降,此时胸腔内的食管变成了一条负压吸管,把储存在胃内的食物和胃液倒吸上来,就是我们常说的胃食管反流病,除了贲门括约肌松弛外,3/5的胃食管返流与睡眠呼吸暂停相关,引起食道炎、慢性咽炎、夜间呛咳、甚至吸入性肺炎。
打鼾缺氧会诱发肿瘤,鼾症患者发生恶性肿瘤的风险比非鼾症患者要高6倍!这是因为长期反复缺氧引起体内过度氧化应激、细胞代谢障碍,导致DNA突变、血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子等出现异常表达,促进肿瘤的发生。
打鼾和呼吸暂停对内分泌系统会产生很大的影响,导致胰岛素抵抗、血糖升高、血脂代谢紊乱、甘油三酯和胆固醇升高、高尿酸血症、痛风等等,都与鼾症有密不可分的关系。
肥胖和鼾症、睡眠呼吸暂停更是难兄难弟,我们都知道肥胖的人爱打呼噜,但恐怕并没有多少人知道打呼噜会引起肥胖。数据显示,打鼾的人中61%患有肥胖。这是因为打鼾缺氧的时候,体内的瘦素、脂肪细胞因子、胰岛素等内分泌激素分泌减少,以及打鼾者食欲增加,都是肥胖的重要原因。所以你会发现身边的胖子似乎怎么也无法减肥成功,实际上就是激素在起作用。有的人在明显改善了呼吸暂停之后,减肥也成功了。
孕妇也是鼾症和睡眠呼吸暂停高发的一个特殊人群。尤其在怀孕后期,胎儿占据了盆腔和腹腔的大部分,加上孕妇自身体重也在增加,打鼾和呼吸暂停越来越明显,不但引起孕妈妈的缺氧,也会引起胎宝宝的缺氧,进一步导致妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫综合征等问题,甚至死胎的发生。
中年人长期打鼾缺氧引起内分泌紊乱,使80%的鼾症患者会出现性功能障碍,男性阳痿。女性随着年龄增加,绝经后雌激素分泌迅速减少,肌肉松弛,脂肪重新分布,打鼾和呼吸暂停发病率迅速升高。所谓的“更年期综合征”,其实很大一部分是由于鼾症缺氧导致的。
还有很多的中老年人,有频繁起夜排尿的问题。有人将其归因于前列腺增生,其实不尽然。男性前列腺增生导致的尿频、尿急、排尿困难大多是发生在白天,而频繁的起夜排尿是睡眠打鼾、肾脏缺氧的结果。当然,如果鼾症合并前列腺增生,夜尿增多的问题会更加严重。而女性没有前列腺,所以女性夜尿次数增多,就只能用鼾症来解释了。大多数这类患者,在鼾症得到有效治疗后的第一个晚上,就基本上不再起夜排尿了,可以一觉睡到天亮,效果非常显著。
说了这么多,我们可以发现,鼾症和睡眠呼吸疾病的损害遍及全身各系统各器官,是一种重大的慢性疾病,而且是多种系统疾病的源头疾病!!!
从治标还是治本的角度来看,慢病的防治需从诊治源头疾病做起,所以鼾症的早期诊断和早期治疗具有重大的意义。
有人可能会说,那我已经有打鼾的症状了,我立刻去治疗总可以了吧。我遇到过一些病人,听广告说哪哪手术治疗打呼噜一刀见效,就狂奔而去,花了好几万、受了不少罪,却鼾声依旧;也有不少病人,听说别人戴呼吸机效果挺好,从网上花大价钱买个所谓的高档呼吸机,自己用着却没效果,最终被医生告知与病情不匹配不适用。所以未经检查明确诊断就盲目治疗是不可取的。
到底为什么要做检查呢?从图中可以看到,睡眠疾病有8大类91种,其中睡眠呼吸疾病是占比最高的一种。睡眠呼吸疾病又分为5大类有20余种,睡眠呼吸暂停还分为不同的类型,包括阻塞性、中枢性、混合性睡眠呼吸暂停,还有一类治疗诱发的睡眠呼吸暂停。以及可以伴随不同程度的低氧、低通气、心律失常、睡眠结构紊乱、REM期行为异常等等问题。
所以只有通过检查明确,才能制定精准的治疗方案。盲目治疗有可能会适得其反、导致严重的不良后果。
我们传统的检查方法,医院进行检查,在清醒状态下进行检查。而占人生1/3时间的睡眠期到底发生了些什么,一般检查手段很难查出来。所以要诊断或排除睡眠呼吸疾病,或者诊断其他疾病是否与鼾症有关,就需要在睡眠的时候进行检查。
多导睡眠监测是诊断睡眠呼吸疾病的“金标准”,可以多达60-70个导联,能够全面详尽地对睡眠中的鼾声、呼吸、血氧、脑电、眼电、肌电、心电、胸腹运动、体位等多种生理参数进行同步监测,而且根据临床需要,可以对监测导联进行任意组合和扩展。由经验丰富的睡眠监测技师人工值守的多导睡眠监测,是级别最高的I级睡眠监测。没有技师整夜值守的是II级监测。
便携式睡眠监测,是精简版的多导睡眠监测,医院中病重患者的床旁检查,也可带回家进行监测。一般可有4-10个监测导联,对阻塞性睡眠呼吸暂停具有诊断价值,而对其他类型的睡眠呼吸疾病容易漏诊。
医院或互联网企业应用仅有一两个导联的腕表式血氧饱和度监测仪,进行鼾症的筛查。但由于设备导联数量先天不足,根据检查结果无法确定是什么原因引起的低氧,需要进一步通过多导睡眠呼吸监测来确诊疾病的种类和严重程度。
另外,由于便携式监测和初筛检查的片面性,对于那些具有鼾症和呼吸暂停相关的临床症状、高危因素的患者,即使便携式或初筛检查结果提示正常,也不能完全排除睡眠呼吸疾病的诊断,需要在睡眠中心进行多导睡眠监测。
这张图片是我的一个患者的多导睡眠呼吸图,截取了其中5分钟的记录,每条竖黑线之间是30秒的时间。从图中我们可以看到,红色的条框显示呼吸气流停止,条框之间的波形每一次波动代表一次呼吸。图中最长的一次呼吸暂停将近2分钟,伴随血氧饱和度从97%下降到62%,同步的脑电、眼动、鼾声、心率、脉搏等都有相应变化,呼吸恢复后血氧又逐渐上升。
在多导睡眠监测之后,如果是其他类型的睡眠呼吸疾病,还有一些进一步的检查诊断方法:包括呼吸机压力滴定、呼末CO2监测、经皮CO2监测、食道压力和PH监测、膈肌肌电监测、X线/CT/核磁共振、内镜诊断、药物诱导睡眠、瞳孔监测、勃起功能监测等等,由专科医生根据病情有选择性地进行检查。
接下来谈一下鼾症和睡眠呼吸暂停的治疗。
无创呼吸机,专业术语是CPAP持续气道正压通气,是结合人体呼吸道只允许气体通过的特点,利用气压将阻塞的呼吸道打开,可以防止吸气时软组织的塌陷,并刺激颏舌肌的机械感受器,使气道张力增加,保持上呼吸道通畅。相当于给上呼吸道放了一个“气体支架”,是目前鼾症和睡眠呼吸暂停最有效的治疗方法。
需要特别强调的是:使用CPAP呼吸机需要做压力滴定,测出适合的治疗参数,精准地治疗。而不能随便买一台机器就开始使用。用不对的话,不仅不舒服、起不到治疗作用,还有可能造成其他问题。另外,在治疗期间,也需要定期地读取呼吸机的数据记录,在需要的时候及时调整治疗参数,并像你的爱车一样定期进行呼吸机的保养和维护。
所以说无创呼吸机就像处方药一样,一定要在睡眠呼吸专科医生指导下应用,并定期跟踪随访。
CPAP无创呼吸机是鼾症和睡眠呼吸暂停最为有效的治疗措施,得到了最为普遍的应用,甚至滥用。另外的话,不同的患者由于诊断为其他类型的呼吸暂停、并具有不同的基础状况和合并症,需要根据各自的情况,选择其他相应类型无创通气治疗、手术治疗、口腔矫治器、电生理治疗、药物治疗等等。
鼾症和睡眠呼吸暂停的治疗,不能一概而论,每个人的病情和病因都不完全一样,需要根据全面检查来制定个性化的精准治疗方案。
适当锻炼、控制体重是任何类型的睡眠呼吸疾病的患者都应做到的基本防治措施。除了减肥外,还要改变不良的生活习惯。白天劳逸结合,避免过度劳累;晚餐不宜过饱;不熬夜,睡前不喝浓茶、咖啡,戒烟戒酒,尤其是睡前至少三小时不要喝酒!
此外,无论是患者,还是非睡眠疾病专科的医生,都容易进入一个误区,就是已经诊断为脑梗塞、心脏病、高血压等疾病后,就一门心思地治疗心脑血管疾病,而忽视了鼾症这个重要的源头疾病的治疗。所以很多患者在长期用药的情况下还是反复多次地发生脑梗塞、在放了心脏支架之后还是反复发生夜间心绞痛等等,这都是对病因治疗没有引起重视的后果。
举一个前几年的典型病例,一名48岁的男性心绞痛患者,6年前第一次住院放了4个心脏支架,并维持抗血小板、调脂等治疗。同时睡眠监测诊断为极重度睡眠呼吸暂停,平均每小时呼吸暂停72次,最低血氧饱和度50%,但不同意治疗。
10个月后发生心肌梗死,支架内狭窄,做了冠脉搭桥手术,后仍间断夜间心绞痛。
再过了1年之后搭桥的血管重度狭窄,又放进去3个支架,复查睡眠监测提示呼吸暂停更加严重了,最终用APAP呼吸机治疗后,随访4年一直保持良好状态。