郑晓素孙瑛
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科，上海
国际麻醉学与复苏杂志,,43(4):-.
DOI：10./cma.j.cn--
REVIEWARTICLES
黏多糖贮积症（mucopolysaccharidosis,MPS）是一种先天遗传性溶酶体贮积病，患者编码溶酶体内特定黏多糖水解酶的基因突变，致使黏多糖在各组织器官内沉积。该病由Hunter在年首次进行描述。尿黏多糖检测常作为诊断筛查指标，酶学检测和基因学检测可明确分型。目前多用骨髓移植和酶替代疗法等进行治疗。
MPS世界范围内各地区新生儿发病率不等，为（1.4~4.5）/10万。MPS分为7型，东亚地区以Ⅱ型多见，欧洲地区以Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多见。MPS患儿临床症状复杂且呈进行性改变，常呈现面容粗大特征，可累及气道、心脏、骨骼、眼、耳，甚至神经等全身各处，严重时需手术缓解并发症。有研究统计表明，约83.7%的MPSⅡ型患者需行骨科、耳鼻喉科手术。骨科手术主要用于纠治合并的骨骼畸形、改善运动功能。常见的骨科手术类型主要包括：脊柱后凸患儿行石膏固定和矫治术，髋关节发育不良患儿行骨盆截骨术，股骨内翻截骨术，膝外翻、踝关节外翻纠治术或骨骺阻滞等。耳鼻喉科手术主要是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的纠治，用于改善患儿打鼾、呼吸睡眠暂停等症状。此外，也有一些年龄较大的患儿因MPS累及心脏瓣膜造成不可逆改变而需行心脏瓣膜置换术等。
MPS患儿的困难气道、心脏瓣膜受累造成心肺功能受影响，对麻醉医师提出挑战。现就MPS及其麻醉进展综述如下。
1MPS的分型及临床表现
由于基因突变，MPS患儿溶酶体内缺少相应黏多糖水解酶，导致黏多糖在全身堆积，产生病理表现。根据缺失酶和堆积黏多糖种类不同，MPS分为7型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅵ型、Ⅶ型和Ⅸ型，部分分型根据轻重程度等可细分不同亚型。除Ⅱ型为X染色体隐性遗传外，其他类型均为常染色体隐性遗传。
MPS的临床表现与堆积黏多糖的类型及堆积部位有关。黏多糖又称糖胺聚糖，是构成结缔组织的主要成分，包括透明质酸（hyaluronicacid,HA）、硫酸软骨素（chondroitinsulfate,CS）、硫酸皮肤素（dermatansulfate,DS）、硫酸乙酰肝素（heparitinsulfate,HS）和硫酸角质素（keratansulfate,KS）。MPSⅠ型、Ⅱ型中DS和HS堆积；MPSⅢ型中HS堆积；MPSⅣA型中HS和KS堆积，MPSⅣB型中KS堆积；MPSⅥ型中DS和CS堆积；MPSⅦ型中DS、HS和CS堆积；MPSⅨ型中则为HA堆积。
DS堆积引起心脏病变、气道阻塞、肝脾肿大、角膜混浊、听力受损、骨骼畸形（如后凸畸形、椎管狭窄和关节僵硬等）、皮肤粗糙、身材矮小和粗大面容（如宽鼻、厚唇、大舌、圆颊、短颈等），HS堆积引起认知能力下降、发育障碍和行为异常等，KS堆积主要导致患儿骨骼畸形、关节僵硬、齿状突发育不全等。故MPSⅠ型、Ⅱ型与Ⅶ型患儿临床表现类似，MPSⅣA型患儿骨骼异常表现更为突出，MPSⅠS型、Ⅳ型和Ⅵ型患儿通常智力正常。
2与麻醉相关的病理生理改变
2.1 困难气道以及通气与换气障碍
MPS患儿呈粗大面容，巨舌、颈短、会厌位置高、鼻梁扁平、鼻腔容积减小、颈部活动度差或颈椎稳定性不佳、下颌畸形等都会造成面罩通气困难或插管困难。Theroux等的回顾性研究中28例患儿有8例插管困难。气管变软塌陷、分泌物增多、反复感染等可造成或加重气道堵塞，影响通气；黏多糖沉积于肺间质和肺泡，影响气体弥散，造成换气障碍。80%的MPS患儿存在睡眠呼吸障碍，表现为阻塞性睡眠呼吸暂停或持续通气不足。气道异常在MPSⅠH型、MPSⅡ型和MPSⅥ型患儿中表现明显。困难插管在MPSⅠH型中尤为常见，且Arn等认为约20%的MPSⅠ型患儿死亡原因与气道并发症有关。Frawley等认为困难气道发生的相关预测因素还包括患儿是否早期接受酶替代治疗及年龄因素。此外，胸椎后凸畸形、腰椎前凸畸形造成了胸廓畸形，肝脾肿大等也会限制肺部运动，进一步导致限制性通气障碍。在MPSⅠ型、Ⅳ型与Ⅵ型患儿中常表现为齿状突发育异常、寰椎与枢椎结合不稳定或寰枢关节半脱位。
2.2 循环系统的改变
进行性心脏受累可广泛发生，但在Cohen和Stuart的回顾性研究中，大多数MPS患儿在围手术期可不表现出心脏并发症。黏多糖沉积最常累及二尖瓣与主动脉瓣，表现为瓣膜腱索异常或左心室肥大，甚至影响心功能。Misumi等报道了MPS患儿完全房室传导阻滞等心律失常以及心动过速的发生。Martin等报道了MPS患儿心衰的病例。黏多糖可沉积于全身动脉，当沉积于冠状动脉内膜时，内膜硬化，患儿出现冠心病症状。此外，肺部结构改变和低氧血症等可能导致肺动脉高压，进一步加重心脏负荷。严重时患儿可在幼年期出现心衰。
3麻醉处理
3.1 术前评估
术前访视重点评估患儿的气道和呼吸功能、心脏功能、认知能力及配合度。完整的气道评估包括观察张口度，颈活动度，有无口咽部器官或组织肿胀，有无面部、颈部或胸廓畸形。可采用颈、胸、腰部X线或CT检查，必要时使用纤维支气管镜检查观察呼吸道各结构，评估面罩通气及气管插管的困难程度。病史询问应尤其
