阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapnea,OSA)的特征是睡眠中上气道反复塌陷引起阻塞性呼吸暂停、低通气和/或呼吸努力相关微觉醒(respiratoryeffort-relatedarousal,RERA)。是最常见的睡眠相关呼吸障碍，近年来发病率逐渐上升，成为临床研究热点问题。
一、哪些上气道解剖异常可诱发OSA？
鼻黏膜及骨性结构的病变
过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎
上呼吸道感染、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肿瘤
扁桃体及腺样体增生肥大
悬雍垂粗、长，软腭低垂
咽喉部脂肪沉积，软组织肥厚
舌体肥大，舌根后坠
小颌畸形、下颌后缩
颈短粗
咽喉部肿瘤致局部淋巴结增大
淋巴瘤、喉癌
颈部放射性水肿或纤维化手术后瘢痕狭窄
悬雍垂咽软腭成形术后的鼻咽部缩窄
声带麻痹、声带蹼类风湿关节炎累及下颌关节
二、OSA主要表现是什么？
1.日间嗜睡
嗜睡是指无法在睡眠-觉醒周期的觉醒部分保持完全觉醒或警觉状态。患者可能使用其他词汇描述此情况，如疲劳、倦怠、精力差或专注力差。嗜睡应与疲劳相区分。疲劳是指患者本人或其照料者主观感知到患者体力或精力不足，影响日常活动和期望的活动。可通过一系列针对性提问并结合Epworth嗜睡评分量表(EpworthSleepinessScale,ESS)来量化患者的嗜睡和/或疲劳感。ESS评分9提示异常嗜睡，需进一步检查。
表1爱泼沃思嗜睡量表（Epworthsleepscale，ESS）
2.睡眠中打鼾、窒息、倒吸气
OSA的常见特征是打鼾，即呼吸恢复性倒吸气或哼鼻、呼吸暂停、静息后大声打鼾、辗转反侧或睡眠断断续续。
3.晨起头痛
常为双额部的挤压样疼痛，不伴恶心、畏光或畏声。头痛通常每日出现或在一周的大部分日子出现，可能在早晨醒后持续数小时。
表2 OSA的临床症状三OSA如何评估与检查？
1.常用评估工具：STOP-Bang问卷、ESS、睡眠呼吸暂停临床评分（SACS）、Berlin睡眠问卷等。
2.多导生理记录仪（polysomnograph，PSG）睡眠呼吸监测
01PSG监测的生理信号包括以下三个方面：
①睡眠情况：脑电图、眼动图及颏舌肌肌电图；
②呼吸情况：口鼻气流、胸部及腹部呼吸运动及脉搏血氧饱和度；
③心电图。
必要时可同步监测动态血压、食管内压、鼾声、腿动、CO2动态变化及体位。
02适用指征
①临床上怀疑为OSA者；
②临床上其他症状体征支持患有睡眠呼吸障碍，如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；
③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；
④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；
⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；
⑥评价各种治疗手段对OSA的治疗效果；
⑦诊断其他睡眠障碍性疾患。
03许多专家认为整夜PSG是金标准，但实践中常采用夜间分段PSG
如果满足以下标准，夜间分段PSG可有效替代整夜诊断性PSG+随后整夜PAP滴定)：在诊断性PSG至少2小时的记录时间里，观察到中至重度OSA，且至少还有3小时可用于持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)滴定。
四、OSA诊断标准是什么？
PSG满足以下两项标准之一便可确诊OSA：
1.睡眠中每小时出现≥5次以阻塞为主的呼吸事件(阻塞性和混合性呼吸暂停、低通气或RERA)，且存在以下一条或多条表现：
-嗜睡、非恢复性睡眠、疲劳或失眠症状
-醒来时存在憋气、倒吸气或窒息
-同床者或其他观察者发现习惯性打鼾和/或呼吸中断
-高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠状动脉疾病、脑卒中、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病
2.无论是否有相关症状或共存疾病，睡眠中每小时出现≥15次以阻塞为主的呼吸事件(呼吸暂停、低通气或RERA)。
Tips
PSG数据可生成2个指数，以量化每小时睡眠中的睡眠相关阻塞性事件：
AHI=(呼吸暂停+低通气)/总睡眠小时数
睡眠呼吸紊乱指数(RDI)=(呼吸暂停+低通气+RERA)/总睡眠小时数
五、如何针对OSA作出全面的分析？
1.病因评价：解剖结构异常、饮酒、肥胖等均是OSA的易患因素,少数情况下OSA可能因某种疾病引起,如甲状腺功能减退症、肢端肥大症及脑肿瘤等神经系统病变,相关化验和影像学检查有助于明确诊断。
2.病情严重程度的评价：单纯根据多导生理记录仪睡眠呼吸监测结果可以将患者的病情分为正常（AHI＜5）、轻度（AHI5～15）、中度（AHI15～30）和重度（AHI＞30）,主要依据是大规模多中心临床试验睡眠心脏健康研究（SHHS）证实AHI在15次/小时以上可导致心脑血管并发症的增加（图2）。
图1 睡眠呼吸暂停低通气综合征的引起多系统损害的病理生理机制
图2 基于临床的OSA严重程度分级
六、如何鉴别OSA？
1.白天睡眠过多：
一般而言，可通过临床病史和PSG将这些情况与OSA相鉴别（图3）。
图3白天睡眠过多常见疾病情况
2.睡眠中突然觉醒、异常声响或感觉
一些疾病同样可引起睡眠期间突然觉醒、异常声响或感觉，应在OSA的鉴别诊断中予以考虑。
原发性打鼾
远比OSA常见。PSG是鉴别OSA相关打鼾与原发性打鼾的唯一方法。
GERD
GERD可引起类似于OSA的夜间窒息感和呼吸困难。此外，气道正压(positiveairwaypressure,PAP)治疗可能改善GERD，使其与OSA更加相似。患者可能有消化不良病史或反流症状，但也可能无GERD症状
其他
其他类似于OSA的疾病包括夜间哮喘、吞咽障碍、夜间癫痫发作、精神障碍(如惊恐发作)，其中许多疾病的临床表现明显，可通过PSG与OSA相鉴别(除了夜间癫痫发作外，这些疾病患者的PSG大多相对正常)。
图4与OSA有相似表现的疾病
3.晨起头痛
晨起头痛也可能与脑部占位性病变有关，可能需要通过脑成像与OSA相鉴别。晨起头痛也可能是肥胖低通气的一种表现，可通过实验室检查发现高碳酸血症与OSA相鉴别。
七、避免漏诊误诊的关键是什么？
1.加强对睡眠呼吸障碍性疾患的认识、重视病史及查体。
2.规范的睡眠呼吸监测。应用PSG进行睡眠呼吸监测不仅是诊断OSA的主要方法,也是鉴别诊断的重要手段。但不加选择地应用白天监测、分夜（splitnight）监测等不规范的诊断方法及片面依靠计算机自动记录和分析系统而不去密切观察患者均可造成误诊漏诊。
3.试验性治疗。经鼻气道正压通气治疗对OSA等睡眠呼吸障碍有肯定疗效,因其无创性,可作为鉴别诊断的手段之一。PSG睡眠呼吸监测未见呼吸暂停而白天嗜睡明显者,应怀疑上气道阻力UARS或其他睡眠障碍性疾患,正压通气治疗后症状明显改善支持UARS的诊断,反之考虑其他睡眠障碍性疾患；而OSA患者经正规治疗后白天嗜睡仍未完全改善者,有合并其他睡眠障碍性疾患的可能,须进一步评价。询问表3中的几个关键问题有助于进行鉴别诊断。
表3 OSAHS鉴别诊断中问诊的关键问题八、OSA的治疗方法有哪些？
1.病因治疗
甲状腺功能减退是OSAHS肯定的病因之一，甲状腺素替代治疗后常可减轻或消失；肢端肥大症患者由于舌体肥大，垂体手术后仍需进一步积极治疗。
2.氧疗
对于绝大多数OSAHS患者，氧疗并无必要；有氧疗指征者，也应与气道持续正压通气结合进行，以免单纯吸氧延长呼吸暂停持续时间而引起CO2潴留、加重睡眠紊乱。
3.一般治疗
讲究睡眠卫生，保持规律作息时间、获得足够的睡眠时间及良好睡眠质量。减肥、戒烟、戒酒、慎用镇静安眠药物、侧卧位睡眠及保持鼻道通畅。
4.药物治疗
尚无肯定有效的药物治疗方法。
5.持续性气道正压(CPAP)
CPAP是治疗中重度SAS的一线治疗措施，对无手术指征或其他方法疗效不好的患者均可适用。
6.口腔矫正器
研究证明口腔矫正器可把下颌及舌在口内向前移动，使后口腔和口咽部增大，对轻度和中度睡眠呼吸暂停效果良好。适用于不能耐受CPAP、不宜手术或手术效果不佳,以及轻中度OSAS患者。患有颞颌关节炎及颞颌关节功能障碍者，不建议使用。
7.手术治疗
手术治疗主要基于两个目的：
①绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道，建立第二呼吸通道；
②针对不同的阻塞部位，去除解剖狭窄、扩大气道。
由于其有创性及疗效有限，除一些具有手术适应证者、年轻轻症患者或CPAP治疗失败者外，手术治疗对大多数患者不作为首选。主要术式有气管切开造口术，悬雍垂咽软腭成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP），扁桃体、腺样体切除术，鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉摘除、鼻甲切除等鼻部手术及针对喉咽部解剖狭窄的手术如颌骨前徙术、舌骨悬吊术、舌成形术。手术复杂多样，必须仔细进进行术前检查，严格选择手术适应证，必要时联合应用多种术式分期进行（图5）
图5 阻塞性睡眠呼吸暂停的手术治疗欢迎将文章分享到朋友圈
本文参考：内科学呼吸与危重症医学分册、uptodate。仅代表作者个人观点，不代表ENT时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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