余振球、*泽斌到从江县妇幼保健院
年4月17日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，在从江县妇幼保健院开展教学查房、理论培训工作。省中心第四十一批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员、从江县各乡镇与社区骨干医生、妇幼专干参加培训。从江县卫生健康局医*医管科主任*泽斌积极组织培训，并全程跟随学习。
该院无妊娠期高血压疾病住院患者，妇产科主任杨书锐汇报，有一位朋友，妊娠5月出现血压升高，并因为血压难以控制被迫终止妊娠，术后血压未恢复，近1周血压控制不下来，想请余振球教授查看，余振球当即答应，并现在培训现场给学员们示范高血压患者诊疗过程。
一、病史询问余振球理论授课
因患者无既往住院病例资料，也未在从江县妇幼保健院就诊，因此无医生汇报病历。余振球直接进行病史询问，给现场学员示范病史询问。
1、核实高血压病程余振球核实病史
余振球问：你多大了？
患者回答：今年41岁。
问：上初中量过血压没有？
答：没有？
问：高中量过血压没有？
答：我是上的中专，卫校的时候测过，不高。
问：具体数值记得吗？
答：不记得了。
问：入职血压是多少？
答：18岁参加工作，没量血压，工作后偶尔量过，都不高。
问：怀孕时测血压没有？
答：25岁怀孕的，那时候都没测血压，是剖宫产时测血压，但都不高。
问：30岁测血压多少？
答：都是正常的，大概是/80mmHg。
问：这个血压一直维持到多久？
答：一直都是不高的，我有印象的是年1月（40岁）单位体检测血压/77mmHg。
（余振球讲解：/77mmHg虽然未达到高血压诊断标准，但和自己相比，血压在上升。所以对于各级医疗机构，测血压一定要告诉患者及家属，帮助他们记忆自己的血压数值，这就能看出患者血压变化情况。）
余振球问：二胎妊娠前量过血压没有？
患者回答：去年体检后都没有测过血压。
问：二胎妊娠1个月的时候测血压多少?
答：没有测血压。
问：2个月的时候呢?
答：没有测血压。
问：妊娠几个月的时候测血压?
答：孕3月时（11+周）产检测血压/84mmHg。
（余振球讲解，这时候的血压又比妊娠前的血压升高了，发展中高血压是要考虑的。）
问：妊娠4个月测血压多少？
答：妊娠4个月没有测血压，妊娠5月初（22+6周）的时候，医院去产检，测血压/88mmHg。
余振球问：这时候的血压相比之前又怎么样了？
现场学员回答：又高了。
余振球问：你什么时候发现高血压的？
患者回答：医院回来一个星期（孕23+6周），医院产检测血压就是/?mmHg。后回家测血压就越来越高，-/90-+mmHg。
2、高血压原因余振球分析病情
患者妊娠前的血压水平较青年时期就已有升高，发展中高血压是需要考虑的。妊娠后血压不断升高，直至妊娠20周后血压达到高血压诊断标准，因此发展中高血压合并妊娠期高血压是要诊断的，但具体是不是妊娠期高血压，还需要看产后12周血压能不能回到妊娠前血压水平。
问：那妊娠6个月测血压没有？
答：还没有到6个月（25周），就做手术了（终止妊娠）。
问：血压高就给你做手术了，你都不犹豫一下？
答：那时候很难受，失眠、头痛、烦躁，稍一活动就呼吸困难。
问：手术前测血压多少？
答：-/mmHg。
（余振球讲解，妊娠期高血压疾病患者，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度高血压。）
余振球问：给你做什么检查没有？
患者答：做了的，尿蛋白2+。
问：抽搐、意识障碍这些症状有没有？
答：没有抽搐，就是有烦躁。
（余振球讲解，妊娠20周后出现随机尿蛋白≥（+），就要考虑子痫前期。子痫前期的基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐要考虑子痫，可以发生在产前、产时、产后，也可发生在无临床之前前期表现时。）
余振球问：手术后血压下来了没有？
患者回答：后来一直吃着卡托普利片、硝苯地平缓释片，测血压/68mmHg。
问：今天血压多少？
答：后来测血压还高，医生就换成苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦，今晨血压/90mmHg。
患者现在终止妊娠1+多月，还未到12周，故存在以下几种情况：
1）妊娠期高血压。若患者产后12周血压恢复到妊娠前的血压水平，就要考虑。因患者妊娠前血压就有上升趋势，目前患者口服2种降压药物，血压还高，单纯妊娠期高血压可能性比较小。
2）妊娠伴慢性高血压。患者妊娠前血压就有升高趋势，有的患者在妊娠后由于内分泌分泌受影响，血压上升，在20周后发展为高血压，产后血压有所下降，但产后12周还未降至正常。
3）也可能上诉2种高血压都有。余振球特意说道，这时候要注意随诊，终止妊娠后若出现抽搐、意识障碍，仍然要考虑到子痫，是需要立即抢救的。
二、整理资料余振球助理整理患者医疗治疗
余振球通过该患者的问诊，分析患者高血压原因较为复杂，并不能用一元论进行病因诊断，因此让助手整理既往医疗资料。
1、病史补充
患者自幼体力较同龄人弱，初中至17年前每年感冒1-2次，每次3-5天，间隔半年以上。
17年前因心悸、胸医院行运动平板实验。见心率增快时有ST-T改变，当时伴有胸部压榨感，无胸痛。后患者因心悸、胸闷医院、地市（州）级、医院，还到邻省去看病，但都是看门诊，过程中逐渐出现胸痛，胸痛多于夜间睡眠不好次日可持续一整天，情绪低落时明显，左锁骨中线第3-4肋间有轻压痛。
13年前行扁桃体切除术，当时测血压未被告知升高。同年因心悸伴胸痛、胸闷就诊，测血压/70mmHg，心脏彩超提示左室舒张末期内径49.5mm，TSH6.52mIU/L↑，抗溶血链球菌素OIU/L↑。之后每年感冒2-3次，每次10-15天，间隔10+天。
9年前因心悸伴胸痛、胸闷就诊测血压/90mmHg。之前感冒、发热情况不详，当时心悸、胸闷、胸痛性质同前，无活动时胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏、头痛，夜尿0次，查尿潜血3+，尿蛋白-（月经后2天），Cr41.2μmol/L，eGFR.71ml/min，K4.0mmol/l，TSH1.6mIU/L。
3年前诊断“慢性肾炎综合征”。查CNCA、PANCA、GBMKT均为阴性，血肌酐40.25umol/L，eGFR.36ml/min，K4.05mmol/l。
1年3个月前体检至终止妊娠病史同前。
个人史：平素有二手烟接触史，无饮酒史，平素口味一般，无打鼾史。
家族史：母亲45岁之前患高血压；父亲30+岁患高血压，并于45岁去世；妹妹30+岁患高血压。
2、辅助检查余振球理论授课
1）化验：多次提示有尿潜血，详见表1。患者血钾均属于正常低值，血肌酐在5月前突然升高，肾小球滤过率突然降低，详见表2。甲状腺功能提示患者既往有亚临床甲减，但后复查属于正常值，详见表3。既往风湿免疫性相关检查有异常，具体详见表4。
表1尿常规表2血肌酐、血钾表3甲状腺功能、抗体表4风湿免疫相关检查
2）心电图：患者运动平板实验，动态心电图均提示有心率增快时有ST-T改变，见表5。
表5心电图检查
3）心脏彩超：患者左室舒末内径均在正常值上限，至2月前超过正常值，提示左室增大，详见表6。
表6心脏彩超三、病情分析余振球理论授课
通过病史核实、既往病例资料统计，综合分析患者病情非常复杂，我们一条一条给患者理清楚，妊娠与高血压的关系，扑朔迷离的病情，我们一一揭开神秘面纱。
1、高血压原因
①慢性高血压。患者年就有病历资料记录血压/90mmHg，就已经达到高血压诊断标准，后监测血压都是正常偏高水平，故患者慢性高血压需要诊断。
慢性高血压原因：
其一，原发性高血压。患者有二手烟接触史，贵州饮食口味一般已是钠盐摄入多，有高血压家族史，故原发性高血压危险因素较多。
其二，继发性高血压。患者随着妊娠，血压水平逐渐上升，指导妊娠20周后血压达到高血压诊断标准，妊娠结束后血压不下降，要考虑妊娠后激素水平改变引起内分泌性高血压。患者既往尿常规多次提示尿潜血大于蛋白，年患“慢性肾炎综合征”，因此肾脏原发疾病导致肾性高血压也是要考虑的。患者既往免疫风湿检查有阳性，且常年易发热、感冒，还因此摘除了扁桃体，故风湿免疫相关高血压也是要查清楚的。
其三，原发性高血压合并继发性高血压。患有原发性高血压女性患者，可以因妊娠使得继发性高血压逐渐表现出来，这种情况先不能用单一原因解释。
②妊娠期高血压疾病。
其一，妊娠期高血压。妊娠前测血压/77mmHg，孕23+6周测血压/?mmHg，若患者终止妊娠12周后血压水平回到妊娠前血压水平，则需诊断。
其二，妊娠合并慢性高血压。患者慢性高血压是要考虑的，所以该诊断符合。
其三，妊娠合并慢性高血压伴妊娠期高血压。患者妊娠20周前血压未达到高血压诊断标准，20周后血压≧/90mmHg，终止妊娠后服用2种降压药物血压不能达标，若患者终止妊娠后12周血压降至妊娠前血压水平可诊断。
2、心血管疾病危险因素
高血压患者要筛查心血管疾病危险因素，该患者已有高血压、早发心血管疾病家族史是不能选择的因素，故要积极筛查其他心血管疾病危险因素，尽早控制。高血压患者需要完善血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS检查、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、肾动脉彩超、腹部彩超、四肢血压、动态血压。
3、靶器官损害和心血管疾病
脑：目前患者四肢活动无障碍，无头昏、头痛伴恶心、呕吐等症状，故暂不考虑。
肾脏：患者半年前血肌酐较前突然升高（46.1umol/L升高至79.8umol/L），eGFR突然降低至原有的一半（.32ml/min降至76.83ml/min），故肾功能损害要考虑，且患者合并有免疫风湿相关疾病，多次尿常规尿潜血大于蛋白，既往诊断过“慢性肾炎综合征”，故肾功能损害要考虑。
心脏：患者13年前左室舒张末期内径就已经是49.5mm，虽然未达到心脏增大标准（女性左室舒末内径正常50mm），但患者当时还未出现高血压，相比较贵州女性体型娇小，49.5mm就已经要考虑心脏增大了。心脏增大原因分析如下：span=""
1）扩张型心肌病。扩张型心肌病是心肌细胞进行性增大，心脏结构的变化无法通过药物治疗逆转，只能延缓进展。确诊后5年生存率约50%，10年生存率约25%，患者病程已达13年之久。结合患者历年心脏超声结果，左室舒张末期内径反复的高值或接近正常值，故排除扩张型心肌病。
2）酒精性心脏病。患者否认饮酒史，故排除。
3）甲亢性心肌病。患者13年前甲状腺功能提示甲减，后复查均正常，故可以排除甲状腺功能亢进引起的心脏扩大。
4）心肌病、病*性心肌炎。患者经常感冒、发热，既往风湿免疫检查阳性，因此心肌炎、心肌病需要考虑。
5）儿茶酚胺性心肌病。需要完善去甲肾上腺类似物三项排除。
6）高血压心脏病。发现心脏增大当时测血压/70mmHg，血压升高在心脏增大之后，故不考虑。
7）围生期心肌病。既往无心脏病的女性于妊娠最后1个月至餐后6个月内发生心力衰竭，临床表现符合扩张性心肌病特点可以诊断该病。患者妊娠第一胎是16年前，当时因胎儿发育首先而行剖宫产，具体心脏疾病等情况不能回忆，妊娠前无超声心动图结果，故不能明确心脏增大在妊娠前还是妊娠后。而此次妊娠二胎前，年左室舒末内径45.7mm，年妊娠4月左室舒末内径52mm，因此不能除外。
8）缺血性心肌病。患者无既往典型心绞痛、心肌梗死临床症状及辅查，故不考虑。
10）心肌炎。患者起病年轻，心脏增大前心血管疾病危险因素少，既往多次发生、感冒病史，有胸痛、胸闷、气促，从患者的心脏彩超来看，患者未予任何治疗同时心脏有“缩小”趋势，所以心肌炎的也要考虑。
需完善血清病*抗体检测、心脏MRI、心肌坏死标志物、抗心肌抗体（AHA）、风湿免疫相关检查进一步提供病原学依据、了解心肌灌注和心肌活性，并动态监测生命体征，定期复查心肌酶、血生化及炎症指标。
该患者病情复杂，病因较多，需进一步分析、逐个排除，故建议转诊省中心体统诊疗。
贵州省高血压诊疗中心医院高血压科吴冬菊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
