余振球教学查房
年08月29日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，应独山县高血压诊疗中心主任、医院副院长李江林，医院心内科副主任陆祖健之邀，来到医院心内科进行教学查房。我跟随学习，分享以下2例病例教授查房的经验体会。
一、从危险因素看心脏疾病
同一水平血压，心血管疾病危险因素越多，患心血管疾病的风险越高。下面这位患者虽然经过治疗，但血压、血脂、血糖等危险因素未控制达标，患心血管疾病是在情理之中。
（一）病例资料
57岁男患者，因“发现血压升高8年，胸闷、双下肢水肿2月”入院。管床医师汇报病例如下：
1、病史
现病史：8年前患者体检发血压高，当时测血压/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促、胸痛，无双下肢乏力、水肿等不适，夜尿0-1次，白昼尿3-4次。予“卡托普利片1片每天三次”控制血压，患者不规律服药，监测血压在-/90-mmHg。
5年前患者高血压复诊发现血糖升高（具体数值不详），未重视，未处理，未监测血糖。4医院查血糖仍高（具体数值不详），予“二甲双胍肠溶片1片每天两次”控制血糖，期间自行监测空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/l。
2月前患者出现劳力性胸闷、气促，呈胸骨后闷胀感，约手掌大小，呈阵发性，不剧烈，每次发作持续5-10分钟不等，休息后可缓解，伴双下肢水肿，呈凹陷性，初为足背，后逐渐蔓延至膝关节下，感乏力不适，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热、盗汗，无头晕、头痛及黑朦，无恶心、呕吐等。白昼尿3-4次，夜尿0次，现为进一步完善相关检查明确高血压原因及控制血压收入我科。病来精神、饮食、睡眠可，小便如上述，大便如常，体重未见明显增减。
既往史、个人史、家族史：45岁前未监测血压、血糖。吸烟史30+年，平均半包每天，饮酒史30+年，平均每天1斤，已戒酒2年。平素口味一般。无打鼾史，无高血压家族史。
2、入院查体
体温:36.7℃，脉搏:70次/分，呼吸:20次/分，血压：/mmHg。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢中度对称性凹陷性水肿。专科检查：卧位血压：左上肢/mmHg，右上肢/mmHg，左下肢/mmHg，右下肢/mmHg；立位1分钟右上肢血压：/mmHg，3分钟右上肢血压：/mmH，5分钟右上肢血压/mmH。
3、辅查
入院随机末梢血糖：8.9mmol/L。
心电图：窦性心律，HR72bpm，T波改变（I、avL、V5、V6）。
心脏超声：左心增大，二尖瓣中度反流，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。心包少量积液。左室收缩功能测值降低。（左房内径36mm，右室内径20mm室间隔厚度12mm左室舒张末期内径57mm左室后壁厚度12mmEF35%）。
颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化并右侧颈总动脉斑块形成（软斑）。双侧椎动脉超声未见明显异常。
腹部超声：肝内多发结石，胆囊结石。右肾囊肿。
胸部正位片示：双肺纹理增多。
4、目前诊断
1）高血压原因：原发性可能性大
2）2型糖尿病
3）慢性心力衰竭心功能Ⅲ级（NYHA分级）
5、治疗方案
厄贝沙坦0.15g每日1次
盐酸二甲双胍肠溶片0.5g三餐前
呋塞米40mgivst
硝普钠25mg微量泵入
（二）教授查房1、点评病例
余教授听取管床医师汇报病史后点评：
1）这是个优秀的大夫，病史汇报的比较详细，病史也是按照高血压科病例的规范来书写的。
2）一个是超声心动图提示二尖瓣中度反流，这个是需要下诊断的。
3）这个病人的生化结果呢？管床医生回答：因为这个病人入院还不到一天，还在查，结果还有出来。余振球指出，对于重症患者，入院当天就要及时完善这些检查。
2、核实病史
询问病史要详细，也要有的放矢，有主题，有重点的去问。首先确定发病时间，以时间顺序来问，询问患者上学时、当兵体检时、20岁时、30岁、40岁、50岁时是否测过血压，其是否住过院、体检过。
患者回忆起48岁时曾经去广东打工，当时入职体检发现高血压、高血糖、高血脂，血压在/90mmHg，其他的数值回忆不清了。之前无发热、咽痛，当时无不适。2月前患者出现劳力性胸闷、气促，上3楼时出现，休息约20min后可缓解，一直未处理，上述症状逐渐加重，半月前患者进展至上1楼时即可出现胸闷、气促。
3、分析病例1）高血压原因
通过核实病史，患者高血压病程由8年前移1年，至少9年以上。发现高血压同时血脂、血糖都高，就可以考虑代谢综合征。
代谢综合征的诊断标准：超重或肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱，具有3个或以上就可以诊断。代谢综合征实际上就是人体蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质的代谢紊乱的病理状态。这种代谢紊乱，增加心血管病和糖尿病的风险，心血管事件患病率和死亡率是正常人的2-3倍，发生糖尿病的发生危险是正常人的5倍。患者有这么长的病史，又不加以控制，所以现在冠心病、糖尿病就都发生了。
询问患者发现血压升高时的症状，继发性高血压的症状未问出来。
2）心血管疾病危险因素
高血压、高血糖、高血脂、吸烟等。
3）靶器官损害和心血管疾病
患者要诊断不稳定型心绞痛，而且是不稳定型心绞痛，而且患者的病情一直在进展，要警惕恶化性心绞痛。
二尖瓣反流，常见于①各种器质性心脏病，比如说高血压性心力衰竭、冠心病缺血性心肌病都可以引起，由于心脏扩大，二尖瓣相对关闭不全，造成反流。②二尖瓣本身的问题，二尖瓣包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌四个部分，二尖瓣本身结构的改变，也可以造成功能的失调。
这个病人超声心动图提示左心增大，二尖瓣结构尚在正常范围，所以考虑器质性心脏病，具体是哪一种，还要结合心电图和病史来判断。
余振球问：左室舒张末期内径的正常值是多少？
管床医生答：男性55mm以内，女性50mm以内。
余振球说：回答正确。一个临床大夫，要学会看心脏超声，不能人家检查做来了，你看不懂，那就不行了。这个病人，他的左室舒张末期内径是增大的，室间隔是增厚的，而且左房内径是在正常的高值，这个说明他的左心是增大的，增大的原因可能是压力负荷（后负荷）过重。
儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ刺激心肌细胞肥大、高血压等都可以导致。还有冠心病缺血性心肌病，也可以表现为心脏扩大。
虽然心肌细胞在发生营养障碍之后萎缩掉了，但是心肌代偿，出现纤维组织增生，也叫心肌纤维化。肉眼观察，心脏体积增大，重量增加，所以心腔扩张，以左心室明显，一般室间隔是正常的。
心脏虽然体积增加了，重量也增加了，但是功能却明显下降了，表现为EF值明显降低。反复出现心力衰竭、心律失常。出现这样的改变是因为心肌细胞具有四种基本特征。
余振球问：是那四种基本特征？
大家沉默，无人回答。
余振球讲解，心肌细胞具有兴奋性、传导性、自律性和收缩性四种基本生理特征，这是生理学里的内容，大家不要忘记。
心肌细胞和神经细胞、骨骼肌细胞同属于永久性细胞，损失一个就永久少一个。心肌细胞数量减少，心脏纤维化，实际上就是纤维组织的增生，它的主要成分是成纤维细胞，成纤维可不具有心肌细胞这四种特性。
心肌细胞数量减少了，心肌细胞的功能没有替代的，那么心脏的传导功能、收缩功能就受到影响，心肌细胞损害越重，影响就越大，心脏传导功能变差，就容易出现心律失常，心脏收缩功能受损，就容易出现心力衰竭。
余振球问：那么这个病人，是冠心病缺血性心肌病？还是高血压性心脏病?
管床医生答：说不清楚。
余振球说：回答正确。
就是说不清楚。因为缺血性心肌病是排它性诊断，必须要有冠脉造影的结果支持。只有严重的三支病变，中重度的冠脉狭窄才能达到发病的病理基础。还要有明确心脏增大的证据。该患者现在的证据还太少，不能够明确诊断。
余振球问：这个病人冠心病考虑不考虑呀？
大家异口同声回答：考虑。
余振球说：对。
这个病人，高血压、高血糖、吸烟、饮酒，还有颈部动脉粥样硬化，有很多的冠心病危险因素。而且还有心绞痛的症状。要考虑冠心病。
余振球问：冠心病分几型？
管床医生利落的回答：分5型，隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型，还有猝死型。
余振球说：正确。
这是9年世界卫生组织提出的分型。还有一种分型是近年来新提出的，按冠心病的发病特点和治疗原则的区别，分成两大类，一类是慢性冠脉病，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿型冠心病。一类是急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。这个病人要考虑不稳定型心绞痛。
心绞痛的分级就要用CCS分级（心绞痛严重程度分级）：
Ⅰ级一般体力活动（如步行或登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。
Ⅱ级一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行m以上或登楼一层以上受限。
Ⅲ级一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行m内，或登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
不稳定型心绞痛有三种临床表现：
静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常大于20分钟。
初发劳力型心绞痛：通常在首发症状3月内，轻体力活动可以诱发（程度至少达CCSⅢ级）。
恶化性心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCSⅢ级）
4、治疗建议
硝普钠是个好药，既可以控制血压，还可以通过扩张动静脉减小周围血管阻力，降低心脏后负荷（压力负荷），对病人的心衰也有很好的作用，但是这个药经过肾脏代谢，要是肾功能不好，容易发生氰化物中*。
这个病人的高血压有8年，一直没有好好控制，血糖也不好，长期高血压会造成心脑肾等靶器官的损害，现在已经有心脏损害，那肾脏是不是也可以出现损害。所以药是好药，用在这里就不太合适。
应该选用硝酸甘油，即具有上面的功能，而且还可以改善冠脉供血。使用时间一般要5-7天，要等患者的心衰完全缓解，胃肠道淤血解除才能停止静脉用药，改用口服药物控制。如果过早撤药，表面心衰缓解了，但胃肠道淤血还在，口服药物吸收利用度差，心衰卷土重来。
使用药物要看肾功能，如二甲双胍，血肌酐大于1.5mg/dl（.6mmol/l）或肾小球滤过率小于45ml/（min×1.73m2）就不能用了。可以选择对肝肾功能无明显影响，主要作用在肠道的阿卡波糖。
另外，厄贝沙坦，或者说ACEI及ARB类药物使用时，也要看肾功能，血肌酐大于3mg/dl（mmol/l）或双侧肾动脉狭窄，也不能用。所以肾动脉B超一定要做。
该患者考虑冠心病心绞痛，冠心病二级预防治疗ABCDE方案就要用好：
A：阿司匹林，ACEI或者ARB；
B：β受体阻滞剂，控制血压；
C：戒烟，调脂；
D：合理饮食，控制血糖；
E：适当运动，健康教育。
该患者要进行GRACE评分，进行危险分层，对于高危的患者要早期介入治疗。
5、总结分析
这位患者的病史清晰明确，是很好的教学病例。先是9年的血压升高，代谢综合征，未控制，逐渐发展出现心脏的靶器官损害和心血管疾病。
综合上述，高血压是动态发展的过程，不同的阶段有不同的处理，接诊患者时首先要确定发病时间，判断病程病因。通往询问高血压的五大症状（高血压本身的症状，继发性高血压的症状，靶器官损害和心血管疾病的症状，心血管病危险因素簇的症状，其他疾病的症状），可以做出基础的判断。
这是高血压诊疗规范思维，也是大高血压学科概念指导临床的结果。要以扎实的基础知识，深入结合临床，为老百姓排忧解难。
二、看高血压分析心血管疾病余振球教学查房（一）病例资料
55岁女患者，因“发现血压升高5+年，头昏1天”于入院。管床医师汇报病例如下：
1、病史
现病史：5+年前患者因“背部疼痛”医院测血压-/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时感全身乏力，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促、胸痛，无双下肢乏力、水肿等不适，夜尿0-1次，白昼尿3-4次。予“硝苯地平缓释片10mg每天两次”控制血压，服药后血压波动在-/80-90mmHg,服药1+年后出现面色潮红、心悸等不良反应，后不规律服药，未监测血压。
1天前出现头昏，为持续性头部昏沉感，卧位时明显，休息未见明显缓解，无明显心悸、胸闷，无头痛、恶心、呕吐等不适。现为进一步完善相关检查明确高血压原因及控制血压收入我科。病程中可爬3-4楼，无活动后胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难等不适。病来精神、饮食、睡眠可，小便如上述，大便如常，体重未见明显增减。
既往史、个人史、家族史：50岁前未监测血压、血糖。否认吸烟史、饮酒史。平素口味一般。无打鼾史，有高血压家族史。
2、入院查体
体温:36.7℃，脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压：/mmHg。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：卧位四肢血压：左上肢/mmHg，右上肢/mmHg，左下肢/mmHg，右下肢/mmHg；立位1分钟右上肢血压：/mmHg，3分钟右上肢血压：/mmHg，5分钟右上肢血压/mmHg。
3、辅查
血常规：WBC46.03×10~9/L，RBC3.50×10~12/L，Hbg/L，PLT.00×10~9/L。
血生化：ALT32U/L，AST27U/L，CREA66.3μmol/L，UA.00μmol/L，K3.25mmol/L。TG4.28mmol/L，T-CHO4.47mmol/L，HDL-C1.41mmol/L，LDL-C1.66mmol/L。随机末梢血糖：7.6mmol/L。
甲功五项：未见明显异常。
心电图：窦性心律，HR69bpm。
心脏超声：三尖瓣轻度反流。（左房内径22mm，右室内径21mm室间隔厚度12mm左室舒张末期内径48mm左室后壁厚度12mmEF60%）。
颈部血管超声：左侧颈总动脉斑块形成。左侧椎动脉走形弯曲，血流速度增快。
腹部超声：脂肪肝。
颅脑CT平扫未见明显异常。
胸部正位片未见明显异常。
4、目前诊断
1）高血压急症
2）高血压原因：原发性可能性大
3）血脂异常症
4）低钾血症
5）左侧颈部血管粥样硬化
6）脂肪肝
5、治疗方案
特拉唑嗪2mg睡前1次
厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片每天早上1次
阿托伐他汀钙片20mg每天晚上1次
氯化钾缓释片1g每天三次
硝酸甘油5mg微量泵入
（二）教授查房1、点评病例
1）先说诊断的问题，高血压急症是指高血压患者在某种诱因的作用下，血压突然升高，一般超过/mmHg，还要伴有进行性心、脑、肾等靶器官功能不全的表现。这个病人，我看头颅CT已经做了是好的，也没有心衰、心绞痛，不能诊断高血压急症。
2）但是处理措施时正确的。这个是高血压亚急症，因为他没有靶器官的急性进行性损害，但是处理的方法是和高血压急症一样的，只是这个概念要心中有数。
3）汇报病例尽可能用具体数值，好的、差不多、可等评论性语言最好不要用。
2、核实补充病史
患者回忆起40岁时曾经发现血压升高，具体数值回忆不清了。之前无发热、咽痛，当时无不适。半年来患者出现活动时心悸，无胸闷、胸闷、喘息，仅在劳累时出现，休息约10-20min后可缓解，一直未处理。
3、病情分析
从这个病史看，患者高血压至少15年以上，且血压未控制。所以患者的心悸可以用高血压来解释，也可以用心功能不全来解释。等她的血压降下来，背一个动态心电图来鉴别。
余振球问：这个病人的肾功能怎么样啊？
管床医生答：这个病人的肾功能是好的，血肌酐是正常的。
余振球说：不对，不能单纯用血肌酐来判断肾功能，要算肾小球滤过率。患者血压一直没有控制好，现在血压这么高，颈部B超又有大动脉硬化、斑块形成。下一步就是内脏病变。她的肾脏应该有问题。
管床医生现场计算eGFR是77.38ml/min*1.73m2。
余振球问：这是CKD几期啊？
管床医师回答：CKD2期。
4、治疗建议
现在患者的心脏B超提示室间隔增厚，ACEI我看已经加上了，这很好。
患者有心悸，α受体阻滞剂可以增快心率，建议使用β受体阻滞剂。
患者硝苯地平有不良反应，不代表CCB就不能用。硝苯地平半衰期短，4小时的半衰期，起效迅速，但持续时间短，部分患者不能耐受，可以换成氨氯地平。
5、总结分析
这位患者的病史也很明确，至少15年的血压升高，未能控制，逐渐发展成心脏、肾的靶器官损害。
高血压一方面是不同原因和疾病所引起的临床表现，同时又作为原因导致心脑肾等重要靶器官的损害。高血压既是心血管疾病发作的病因，也是诱因，同时是疾病发作时的表现形式。人作为一个整体，要综合起来诊疗，积极控制血压，抑制心血管疾病的发生与发展。
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